Kiedy prywatne leczenie może być opłacone z OC

0
226

Jednym z często spotykanych roszczeń majątkowych zgłaszanych przez poszkodowanych, w przypadku zdarzeń likwidowanych z ubezpieczenia obowiązkowego posiadaczy pojazdów mechanicznych OC, na podstawie art. 444 § 1 Kodeksu cywilnego, są te dotyczące kosztów leczenia poniesionych przez te osoby w związku z leczeniem skutków zdarzeń drogowych.

Z uwagi na częsty brak możliwości ustalenia okoliczności na etapie postępowania likwidacyjnego towarzystwa ubezpieczeniowe likwidujące szkodę mierzą się z poważnymi problemami. W kontekście ustalenia zasadności roszczenia w zakresie kosztów leczenia należy wskazać na trzy podstawowe aspekty:

  1. wystąpienie związku pomiędzy kosztami leczenia a zdarzeniem szkodzącym,
  2. celowość i konieczność poniesienia kosztów leczenia,
  3. wysokość poniesionych kosztów leczenia.

Koszty leczenia a zdarzenie szkodzące

W zakresie związku pomiędzy kosztami leczenia a zdarzeniem szkodzącym wskazać należy, że dochodzone koszty leczenia muszą dotyczyć zapobiegania skutkom samego zdarzenia szkodzącego, a zatem należy tu wykluczyć wszelkie koszty ponoszone niejako „przy okazji”, w związku z leczeniem innych niż następstwa zdarzenia szkodzącego urazów. Tych kosztów, co zrozumiałe, nie można dochodzić, ponieważ nie pozostają one w bezpośrednim związku ze zdarzeniem szkodzącym.

Nieodzownym elementem argumentacji towarzystw ubezpieczeniowych, chcących udowodnić niezasadność roszczenia co do poniesionych kosztów leczenia, staje się biegły sądowy, który w toku postępowania sądowego określa, czy poniesione koszty leczenia pozostają zasadne i związane z leczeniem skutków zdarzeń, czy też dotyczą leczenia innych urazów niż wynikające ze zdarzenia szkodzącego.

Nawet w przypadku uznania, że poniesione koszty leczenia pozostają w związku z leczeniem bezpośrednich skutków zdarzeń, pojawiają się dalsze pytania, na które odpowiedzi świadczą o zasadności lub bezzasadności roszczeń poszkodowanych. Dla oceny zasadności roszczeń z punktu widzenia towarzystwa ubezpieczeniowego pytania te pozostają kluczowe.

Konieczność poniesienia kosztów leczenia

Pierwsze pytanie dotyczy kwestii wysokości świadczeń, które najczęściej są udowadniane na podstawie przedstawionych przez poszkodowanych faktur czy rachunków za wizyty lekarskie lub zabiegi. W tym zakresie możliwe jest wykazywanie niezasadności roszczeń poprzez zakwestionowanie ich wysokości, np. przy podaniu cenników innych podmiotów świadczących podobne usługi. Taki wykaz ujawnia, że stawki podane w leczeniu poszkodowanego pozostają stawkami nierynkowymi, rażąco wygórowanymi w stosunku do cen innych podmiotów leczniczych. Opinię w tej sprawie, opartą na zgromadzeniu podobnych dokumentów, może również wydać biegły sądowy.

Ponieważ takich roszczeń najczęściej dochodzi się na podstawie przedstawionych faktur VAT lub paragonów, kwestionowanie roszczeń za koszty leczenia co do wysokości (wykazywanie, że są one rażąco wygórowane w stosunku do kosztów podobnych zabiegów w podmiotach konkurencyjnych) pozostaje rzadkością, o wiele częściej dochodzi do kwestionowania ich zasadności co do zasady. Z tym jednak zastrzeżeniem, że w przypadku przedstawienia paragonu, na którym nie widnieją dane identyfikujące poszkodowanego, możliwe jest kwestionowanie ich poniesienia właśnie przez poszkodowanego, a tym samym także ich związku ze zdarzeniem szkodzącym.

Towarzystwa ubezpieczeniowe, kwestionując roszczenia co do zasady, opierają się zwykle na dwóch argumentach. Pierwszy, przedstawiony już, mówi o tym, że leczenie nie dotyczy skutków zdarzenia, lecz innych urazów. Drugi – że w istocie poniesienie kosztów leczenia przez poszkodowanego pozostawało niecelowe, a poszkodowany przyczynił się do zwiększenia rozmiarów szkody, ponieważ skorzystał z leczenia prywatnego, gdy miał możliwość skorzystania z leczenia uspołecznionego w ramach usług świadczonych przez NFZ.

Dostępność usług w ramach NFZ

W tym zakresie dochodzimy do podstawowego problemu, jakim jest dostępność usług w ramach leczenia uspołecznionego, a przede wszystkim do możliwości ich uzyskania w odpowiednio krótkim czasie po samym zdarzeniu. Wykazanie tej dostępności wydaje się kluczowe dla uwolnienia się od odpowiedzialności przez towarzystwo ubezpieczeniowe.

Poszkodowani, podobnie jak TU, często sięgają w tym wypadku ponownie do dowodu z opinii biegłych sądowych, którzy mają wskazać, czy z jednej strony możliwe było uzyskanie pomocy w ramach świadczeń zapewnionych przez NFZ, z drugiej zaś czy z uwagi na leczenie skutków zdarzenia oczekiwanie na np. konsultacje lekarza, a często też rehabilitację mogłoby zwiększyć rozmiar szkody poszkodowanych poprzez wydłużenie czasu leczenia skutków zdarzenia. W tym zakresie biegli wskazują często, że szybkie podjęcie leczenia – bez oczekiwania na wizyty i zabiegi w ramach leczenia uspołecznionego, pozostawało zasadne z punktu widzenia poszkodowanego, w świetle przebiegu procesu leczenia skutków zdarzenia.

Najczęściej przesądza to z kolei o tym, że przy spełnieniu kryterium wykazania związku kosztów leczenia ze zdarzeniem szkodzącym oraz wysokości kosztów leczenia sądy powszechne najczęściej zwracają poszkodowanym koszty leczenia prywatnego poprzez ich zasądzenie od towarzystw ubezpieczeniowych jako podmiotów obejmujących sprawców zdarzeń drogowych ubezpieczeniem obowiązkowym posiadaczy pojazdów mechanicznych OC.

Kamil Sztorc

Stanowisko Sądu Najwyższego

Powyższe rozważania są wynikiem praktyki orzeczniczej sądów powszechnych oraz Sądu Najwyższego, a jako przykład należy wskazać tu Uchwałę z 19 maja 2016 r. (III CZP 63/15), w której Sąd Najwyższy obszernie wypowiedział się, że nie sposób odmawiać poszkodowanym roszczeń kierowanych na podstawie art. 444 § 1 Kodeksu cywilnego, w związku z zastosowanym leczeniem prywatnym, jednak może to dotyczyć jedynie niektórych z nich.

W obszernym uzasadnieniu sąd powołał się na wcześniejsze wyroki Sądu Najwyższego oraz wskazał, że: W zasadzie nie neguje się objęcia tymi pojęciami także kosztów leczenia prywatnego, ponieważ poszkodowany nie ma obowiązku korzystania w ogóle lub przede wszystkim ze świadczeń w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w Narodowym Funduszu Zdrowia.

Nie chodzi jednak o nieograniczoną możliwość wyboru pomiędzy leczeniem prywatnym i publicznym, wyraźnie bowiem wskazuje się na pewne jego ograniczenia, chociaż różnie ujmuje się katalog możliwości skorzystania z leczenia prywatnego, którego koszty mogłyby być pokryte przez zobowiązanego na podstanie art. 444 § 1 k.c. i w konsekwencji także w ramach ubezpieczenia OC.

Jako koszty konieczne i celowe wskazuje się przede wszystkim koszty leczenia i rehabilitacji w placówce prywatnej, gdy świadczenia te wykraczają poza zakres dostępnych świadczeń w ramach powszechnej opieki zdrowotnej lub poszkodowanemu oferowane są takie świadczenia w czasie nieracjonalnym z medycznego punktu widzenia. Niekiedy wskazuje się także na jeszcze inne sytuacje, a więc na większe szanse powrotu do zdrowia, jakie stwarza leczenie prywatne.

Tym samym uznać należy jednoznacznie, że z punktu widzenia towarzystw ubezpieczeniowych ustalenie zasadności zwrotu kosztów leczenia na etapie postępowania likwidacyjnego może nastręczać istotnych problemów związanych z ograniczonymi możliwościami weryfikacji związku pomiędzy podjęciem leczenia prywatnego a zdarzeniem szkodzącym, jak również celowości i konieczności poniesienia tych kosztów.

Niewątpliwie jednak wskazać należy, że przy wykazaniu tych okoliczności oraz przy jednoczesnym wykazaniu wysokości kosztów leczenia zwrot poniesionych kosztów pozostaje zasadny, a jego niewykonanie czyni możliwym dochodzenie przez poszkodowanych roszczeń powstałych w związku z poniesieniem kosztów leczenia prywatnego w ramach szkód likwidowanych w zakresie ubezpieczenia obowiązkowego posiadaczy pojazdów mechanicznych OC przed sądami powszechnymi.

Kamil Sztorc
radca prawny

ZOSTAW ODPOWIEDŹ

Please enter your comment!
Please enter your name here