Uszczerbek z ZUS jak z polisy NNW?

0
780

To przypadek zawodowego sportowca, który – czy to będąc przezorny, czy też przezornym okazał się jego macierzysty klub – posiadał dwa ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków. Był również zatrudniony w macierzystym klubie sportowym i fakt ten miał znaczenie dla przyszłego zdarzenia.

Podczas meczu ubezpieczony zderzył się z innym zawodnikiem, uderzył głową o parkiet, na chwilę stracił przytomność. Doznał urazu uda i pachwiny, w związku z czym leczył się u ortopedy. Zgłosił się także do neurologa z powodu występowania zawrotów głowy i nieostrego widzenia. Następnie odbył wiele wizyt w placówkach specjalistycznych.

W wyniku różnych badań stwierdzono u powoda bardzo szczątkową pobudliwość obu błędników, zaburzenia odruchów przedsionkowo-rdzeniowych, zwłaszcza przy oczach zamkniętych, brak oczopląsu poobrotowego.

Zdarzenie zakwalifikowano jako wypadek przy pracy. Ubezpieczony złożył do ZUS wniosek o ustalenie wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu. Komisja lekarska ZUS wydała orzeczenie, w którym stwierdziła, iż poszkodowany doznał stałego (trwałego) uszczerbku na zdrowiu w łącznej wysokości 33%, przy czym aż 20% w związku z uszkodzeniem ucha wewnętrznego.

Ubezpieczony, a niebawem powód zgłosił roszczenie do towarzystwa ubezpieczeniowego, które wyceniło uszczerbek na zdrowiu i świadczenie, którego wysokość jednakże odbiegała znacząco od sumy wypłaconej przez ZUS.

Jak wiadomo, świadczenie z wypadku przy pracy z szacownej instytucji państwowej ma niewiele wspólnego ze świadczeniem wypłacanym w ramach prywatnego ubezpieczenia, ma inne podstawy formalne (ustawa vs. ogólne warunki ubezpieczenia). Nie znaczy to, że nie można skorzystać ze środków odwoławczych przysługujących odrębnie dla każdego z tych odrębnych postępowań.

Poszkodowany odczuwał dwa rodzaje konsekwencji doznanego wypadku: pierwszą były zawroty głowy i problemy z utrzymaniem równowagi, drugą zaś poczucie dojmującej nierównowagi w wysokości wypłaconego świadczenia, sięgającej kilkudziesięciu tysięcy złotych. Gdy odwołał się od decyzji ubezpieczyciela, żądając właściwej jego zdaniem kwoty, ten odmówił.

Ubezpieczyciel, za chwilę pozwany stwierdził, że jego odpowiedzialność ma charakter kontraktowy, tym samym strony są związane zapisami umowy oraz stanowiącymi jej integralną część ogólnymi warunkami ubezpieczenia. W jego ocenie – żadna dalsza kwota świadczenia ubezpieczonemu się nie należy.

Przywołał także znane mu wcześniejsze zdarzenia z udziałem ubezpieczonego, w wyniku których doznawał już różnych urazów, a nadto, że złożona dokumentacja medyczna dotycząca urazu głowy zaczyna się dopiero po ok. 1,5 miesiąca od przedmiotowego zdarzenia. Krótko rzecz ujmując – wątpliwy jest związek pomiędzy zgłoszonym roszczeniem ze zdarzenia a dolegliwościami głowy i problemami z utrzymaniem równowagi.

W trakcie rozprawy prowadzonej w formie wideokonferencji sąd zauważył, że pełnomocnik pozwanego, który wcześniej otrzymał dane logowania, w tym instrukcję przeprowadzenia testowej wersji wideokonferencji, nie włączył się do postępowania. Nie było to winą sądu, co zostało wykazane.

Z tych względów sąd uznał, że przesłuchanie powoda należy dokończyć, gdyż jego przerwanie, odroczenie rozprawy i ponowne wzywanie powoda do stawiennictwa w czasie pandemii byłoby oczywiście niewłaściwe. Po rozprawie nie wpłynęły żadne wnioski ani oświadczenia pozwanego w formie pisma procesowego, pomimo to sąd zdecydował odtworzyć rozprawę i dać stronom możliwość dodatkowego wypowiedzenia się.

Pełnomocnik pozwanego złożył pismo procesowe, w którym jednak ograniczył się do zastrzeżenia wobec oddalenia wniosków dowodowych. Nie zgłosił natomiast żadnych wniosków co do powtórzenia lub uzupełnienia czynności, w szczególności nie zgłosił wniosku o uzupełnienie przesłuchania powoda, poprzez zadanie mu dodatkowych pytań.

W dalszej części postępowania sąd zauważył, że delikatnie rzecz ujmując, w okolicznościach tej sprawy można dopatrzyć się braku należytego zaangażowania pozwanego w likwidację szkody i wykonania zobowiązania wynikającego z umowy ubezpieczenia.

Pozwany wręcz na siłę usiłuje wynajdywać przeszkody do zaspokojenia roszczenia powoda wbrew faktom i dowodom, a nadto przyjmuje niespójne stanowisko, bowiem:

1) albo powód doznał wcześniej urazów lub kontuzji skutkujących uszczerbkiem na zdrowiu istniejącym już w dniu zdarzenia, albo po tej dacie doznał dalszych urazów kreujących lub zwiększających uszczerbek,

2) nie wyjaśnił przekonująco, dlaczego przedłożona przez powoda dokumentacja do likwidacji szkody jest niekompletna, skoro lekarz orzecznik pozwanego uznał, że jest kompletna i wystarczająca dla wydania orzeczenia. Lekarz orzecznik nie kwestionował następstw pourazowych w postaci zawrotów głowy i zaburzeń równowagi.

Sąd podkreślił, iż brak jest podstaw do kwestionowania ustalenia lekarza orzecznika ZUS i wysokości trwałego uszczerbku. Został on ustalony na poziomie 20%. Decyzja ZUS w tej sprawie ma charakter urzędowy, a jej prawidłowość nie została podważona. Uszczerbek na tym poziomie oszacował specjalista – lekarz otolaryngolog. Został on również potwierdzony przez biegłą sądową.

Jako że przedmiotem procesu cywilnego jest rozstrzygnięcie o zgłoszonym, konkretnym roszczeniu, a nie poszukiwanie źródeł innych roszczeń, sąd uznał roszczenie powoda za zasadne w całości. W takich bowiem okolicznościach odmowa wypłaty ze strony pozwanego nie znajduje usprawiedliwienia.

Na podstawie: sygn. akt XII C 381 / 20.

Sławomir Dąblewski
dablewski@gmail.com