Zakłady ubezpieczeń stosują w zakresie ubezpieczeń na życie klauzule, zgodnie z którymi uposażonemu, w przypadku śmierci ubezpieczonego, poza świadczeniem określonym w samej umowie ubezpieczenia z tytułu śmierci przysługują dodatkowe świadczenia w związku z tym, że śmierć nastąpiła w wyniku okoliczności wskazanej w klauzuli.
Istnieją klauzule przewidujące dodatkowe świadczenie, jeżeli do śmierci ubezpieczonego doszło w wyniku zawału serca lub udaru mózgu.
Trudna do ustalenia przyczyna śmierci
Asumptem do napisania artykułu są dwie zakończone w sądach I instancji sprawy, w których uposażeni z umów ubezpieczenia na życie dochodzili od TU roszczeń wynikających z dodatkowych klauzul, przewidujących dodatkowe świadczenie w przypadku śmierci ubezpieczonego w wyniku zawału serca lub udaru mózgu.
Sprawy te łączyło wiele faktów – to samo TU, ale i śmierć ubezpieczonych w wyniku nagłego zatrzymania krążenia NZK – jako pierwotna przyczyna śmierci, jak wskazano w kartach zgonu. W obu sprawach nie przeprowadzono sekcji zwłok ubezpieczonych, co więcej, osoby uprawnione nie wnioskowały o to.
Sprawy te łączyło także stanowisko TU – w obu TU wypłaciło świadczenie uposażonym, w związku ze śmiercią ubezpieczonych, w kwocie podstawowej, odmówiły natomiast wypłaty dodatkowych świadczeń z klauzul dodatkowych, a związanych z tym, że zgon miałby nastąpić w wyniku zawału serca. W uzasadnieniu odmowy wypłaty dodatkowego świadczenia wskazano, że nie można uznać, że do śmierci ubezpieczonego doszło w wyniku zawału serca czy udaru mózgu, albowiem za przyczynę śmierci uznano nagłe zatrzymanie krążenia NZK.
W obu sprawach sporządzono, na zlecenie Sądu, opinie biegłych sądowych z zakresu kardiologii, z których wynikało, że wobec braku wykonania sekcji zwłok zmarłych nie sposób stwierdzić przyczyny zgonów, a w szczególności, że doszło do nich w wyniku zawału serca lub udaru mózgu. Biegli wskazali, że rozpoznanie: nagłe zatrzymanie krążenia NZK może oznaczać śmierć w wyniku zawału serca lub udaru mózgu, ale może też świadczyć o śmierci z innych przyczyn. Biegli wskazali, że zawał serca jest najbardziej prawdopodobną przyczyną śmierci poszkodowanych w obu sprawach.
Odejście od sztywnego rozkładu ciężaru dowodu
W tym stanie faktycznym sądy I instancji zdecydowały się uznać powództwa, wskazując słusznie, że podstawową zasadą postępowania cywilnego jest, że strona, która z określonych skutków dochodzi swoich praw, ma obowiązek okoliczności te wykazać. Zasada ta odnosi się do wykazania samego roszczenia zarówno co do zasady, jak i co do wysokości.
Sądy uznały, że powodowie (uposażeni) co prawda nie wykazali jednoznacznie, że do śmierci ubezpieczonych doszło w wyniku zawału serca lub udaru mózgu, lecz uprawdopodobnili to w takim stopniu, że z uwagi na trudności dowodowe (brak wykazania sekcji zwłok i wskazana wyżej treść opinii biegłych) uznać należy roszczenia jako udowodnione w rozumieniu art. 6 Kodeksu cywilnego.
Jak się wydaje, stanowi to odejście od rygorystycznego postrzegania rozkładu ciężaru dowodu, zgodnie z którą to zasadą na stronie wywodzącej określone skutki ciąży obowiązek ich wykazania, a nie uprawdopodobnienia – poza przypadkami szczególnymi określanymi jako domniemania, a opisanymi w ustawach.
Sądy, w uzasadnieniach obu wyroków, zgodnie powołały się na wyrok Sądu Najwyższego z 27 kwietnia 2012 r. (V CSK 142/11), cytując za nim, że w przypadku pogorszenia stanu zdrowia wystarczające jest udowodnienie przeważającego prawdopodobieństwa jednej z przyczyn; wystarczy wysoki stopień prawdopodobieństwa istnienia takiego związku, a w przypadku wielości możliwych przyczyn przeważające prawdopodobieństwo związku przyczynowego szkody z jedną z tych przyczyn.
Specyfika spraw z zakresu błędów medycznych
W tym przypadku oba sądy, powołując się na to orzeczenie, pominęły, że wyrok SN zapadł w specyficznej materii, jaką jest odpowiedzialność za błędy medyczne. W uzasadnieniu tego wyroku SN wielokrotnie wskazał, że zawarte w wyroku tezy dotyczące ułatwień dowodowych (uprawdopodobnienia i domniemań w miejsce udowodnienia okoliczności) są ograniczone do spraw z zakresu oceny błędów medycznych.
Podobne zresztą stanowisko było prezentowane także wcześniej przez Sąd Najwyższy w wyroku z 11 stycznia 1972 r. I CR 516/71: Dla złagodzenia ciężaru dowodu spoczywającego na pacjencie, nierzadko napotykającym w tym względzie na istotne trudności wynikające chociażby z braku wiedzy medycznej, w judykaturze dopuszczono możliwość korzystania także z dowodów pośrednich o mniejszym niż dowody bezpośrednie stopniu prawdopodobieństwa oraz z domniemań faktycznych.
W obu sprawach sądy, wydając wyroki w I instancji, ślepo przeniosły tezy z zacytowanego już wcześniej wyroku Sądu Najwyższego w zakresie braku konieczności wykazania (udowodnienia), a wyłącznie uprawdopodobnienia przyczyny śmierci w określonych okolicznościach, tj. wprost odejścia od rygorystycznie postrzeganej zasady określającej rozkład ciężaru dowodu, nie zastanawiając się nad specyfiką materii, w jakiej SN wydawał cytowane orzeczenie. Sprawy z zakresu błędów medycznych posiadają bowiem pewną specyfikę, wskutek czego może dojść do problemów w zakresie dowodowym o charakterze obiektywnym.
Na specyfikę tę wskazał Sąd Apelacyjny w Krakowie w wyroku z 21 marca 2000 r. (I ACa 192/00): Specyfikacja spraw o zadośćuczynienie strat i krzywd u pacjentów placówek zdrowia w związku z zaordynowanym im sposobem leczenia wyraża się m.in. w tym, że nie jest możliwe pozyskanie wiedzy o pewności związku przyczynowego pomiędzy pogorszeniem stanu zdrowia tego pacjenta a działaniem (zaniechaniem) pracowników tej placówki, niedoskonałość poziomu nauki i wiedzy medycznej w tych sprawach nakazuje odwoływać się do prawdopodobieństwa takiego związku.
Moim zdaniem nie sposób przenosić tezy i twierdzenia wywiedzione w wyroku Sądu Najwyższego z 27 kwietnia 2012 r. w sposób bezkrytyczny do wszelkich spraw ubezpieczeniowych (nie dotyczących naturalnie odpowiedzialności TU, w sprawach w których wystąpiły błędy medyczne).
Wyłomy od zasad muszą wynikać z ustaw
Wyłomy od zasad rygorystycznego podejścia do kwestii rozkładu ciężaru dowodu (udowodnienia, a nie uprawdopodobnienia roszczenia), nawet wynikające z obiektywnych trudności dowodowych, muszą wynikać z ustaw (sam Kodeks cywilny i Kodeks postępowania cywilnego wskazuje stosowanie domniemań prawnych i faktycznych) lub wyjątkowej materii czy obiektywnych problemów dowodowych, takich jak wskazane w przywołanym orzecznictwie sprawy z zakresu błędów medycznych.
Ich stosowanie do innych rodzajów spraw, zwłaszcza z zakresu ubezpieczeń na życie, gdzie brak ustalenia przyczyn śmierci nie jest często wynikiem wystąpienia przyczyn obiektywnych, takich jak niemożność wykonania sekcji zwłok z uwagi na brak ciała czy odmowa jej wykonania na prośbę rodziny (w tym przypadku wskazać bowiem należy, że rodzina ma żądania jej wykonania), budzi wątpliwości i spowodowało wniesienie apelacji od wydanych przez sądy I instancji wyroków.
W apelacjach wskazano na brak zasadności roszczeń (w rozumieniu art. 6 k.c.), w kontekście wydanych w sprawach opinii biegłych, z których wynikało, że brak jest podstaw do uznania w sposób jednoznaczny, że do śmierci ubezpieczonych doszło w wyniku zawału serca lub udaru mózgu, a zatem, aby zasadne było przyznanie roszczącym świadczeń wynikających z klauzul dodatkowych, na zasadach i warunkach wskazanych w umowach ubezpieczenia, a opisanych powyżej.
Podsumowanie
W mojej ocenie nie wolno w sposób dowolny stosować ułatwień dowodowych w sprawach ubezpieczeniowych, nawet w sytuacji, w której z uwagi na wcześniejsze zaniedbania i niedopilnowania nie uda się dowieść wszystkich okoliczności uzasadniających roszczenie.
Można oczywiście wyobrazić sobie wiele sytuacji, gdzie trudności dowodowe są spowodowane okolicznościami o charakterze obiektywnym, w których być może postawiona teza się dezaktualizuje, jednak trzeba pamiętać tu o szczególności takich sytuacji, a nie zasadzie, zgodnie z którą de facto powód nie musi wykazać roszczenia, lecz je uprawdopodobnić.
Kamil Sztorc
radca prawny
