Niejednokrotnie poruszałem kwestię oświadczeń wymaganych przez ubezpieczycieli w deklaracjach do ubezpieczenia grupowego. Tutaj akurat każdy sobie rzepkę skrobie.
Oświadczenia bywają kartą przetargową w negocjacjach z ubezpieczającym. Ich skromny katalog ułatwia przystąpienie do ubezpieczenia, szczegółowy, zwykle odnoszący się do poważnych zachorowań, utrudnia lub wręcz uniemożliwia objęcie ochroną.
Łatwość w przystąpieniu nie oznacza, że świadczenie będzie w przyszłości wypłacone. Towarzystwa stosują oświadczenia odnoszące się do przebywania na zwolnieniu lekarskim w dniu podpisywania deklaracji ubezpieczeniowej, w szpitalu, hospicjum, zakładzie opiekuńczo-leczniczym i innych podobnych placówkach, nieposiadania uprawnień do otrzymywania świadczeń rehabilitacyjnych, nieuznania za niezdolnego do pracy orzeczeniem właściwego organu według przepisów o ubezpieczeniu społecznym lub zaopatrzeniu społecznym.
Dlaczego przysłowiowe L4 tak zaprząta uwagę ubezpieczycieli? Może wyjaśni to poniższy przypadek.
Ubezpieczony, który pracował u ubezpieczającego po 2 godziny dziennie, podpisał ok. 7.30 w obecności księgowej deklarację uczestnictwa w ubezpieczeniu grupowym, zaś po pracy udał się do lekarza, który wystawił mu zwolnienie lekarskie. Wizyta odbyła się o godz. 8.50. Informacja o zwolnieniu wpłynęła do pracodawcy o godzinie 12.09.
Ubezpieczony nie wypełniał żadnych dokumentów dotyczących stanu zdrowia, bo nie były wymagane. Podczas pobytu w biurze księgowej miał dobre samopoczucie, nie był świadomy, że lekarz wystawi mu tego dnia zwolnienie lekarskie. Zmarł w niespełna dwa miesiące później na skutek choroby nowotworowej.
Wcześniej towarzystwo zniosło aneksem do umowy ubezpieczenia grupowego karencje na poszczególne ryzyka, zwiększając jednocześnie istotnie sumę ubezpieczenia z tytułu śmierci ubezpieczonego. Odpowiedzialność ubezpieczyciela rozpoczynała się w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia na rzecz danego ubezpieczonego w terminie wskazanym w OWU, a okoliczność, że deklaracja o przystąpieniu została złożona pozwanemu w późniejszym czasie, nie miała znaczenia dla ustalenia momentu rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej. Ubezpieczyciel odmówił wypłaty roszczenia uposażonej małżonce, sprawę rozpatrzyły sądy dwóch instancji.
Pozwany ubezpieczyciel wskazywał na sprzeczność zachowania ubezpieczonego z zasadami współżycia społecznego, podnosząc, że nie podał on prawdziwych informacji o swoim stanie zdrowia. Nie wymagał jednak przy złożeniu deklaracji informacji o stanie zdrowia ani przedłożenia zaświadczenia o stanie zdrowia, nie wskazywał, które z zapisów OWU w tym przypadku przewidują wyłączenie jego odpowiedzialności. Tak się złożyło, że ubezpieczony nie przebywał na zwolnieniu lekarskim w momencie wypełniania deklaracji, a niebawem już na nim przebywał.
Sądy orzekły zgodnie, że skorzystanie z ustawowej sankcji zwolnienia się od świadczenia przez ubezpieczyciela musi poprzedzać czynność zapytania, której w niniejszej sprawie nie wykonano. Postępowanie wykazało, że roszczenie było zasadne zarówno co do zasady, jak i jego wysokości, a udzielenie pozwanemu ochrony prawnej polegającej na uznaniu jego prawa do odmowy wypłaty świadczenia byłoby sprzeczne z zasadą zaufania konsumenta do instytucji ubezpieczeniowej.
Ubezpieczyciel padł ofiarą ograniczonych oświadczeń w deklaracji ubezpieczenia, postanowień OWU, aneksu do umowy grupowej i… splotu okoliczności towarzyszących sprawie. Wciąż jednak może konkurować na oświadczenia w deklaracji ubezpieczeniowej.
Źródło: Sygn. akt: II Ca 838/22, wyrok z 24.11. 2022 r.
Sławomir Dąblewski
dablewski@gmail.com
