Trauma, jakiej ubezpieczony dozna w wyniku zdarzenia, nie zawsze uzasadnia odpowiedzialność ubezpieczyciela. Wynika ona z zawartej umowy ubezpieczenia, a nie zasad współżycia społecznego czy słuszności ani też z tego powodu, że ZUS przyznał – co prawda niewysokie, ale jednak – świadczenie z tytułu wypadku przy pracy.
Według dość powszechnej definicji nieszczęśliwego wypadku jest nim zdarzenie nagłe, przypadkowe, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli ani stanu zdrowia ubezpieczonego. Nie będzie nim zawał serca, udar mózgu czy inna choroba występująca nagle, chyba że zakres ubezpieczenia został rozszerzony o zawał serca lub udar mózgu. Istotne znaczenie ma ustalenie „przyczyny zewnętrznej”, czyli takiej, która ma źródło poza organizmem człowieka.
Ubezpieczyciele często zastrzegają, że za nieszczęśliwy wypadek nie uznają następstw przeciążenia, podźwignięcia, pochylenia, przesunięcia, wysiłku. Tym bardziej nie uznają racji ubezpieczonego, gdy z okoliczności faktycznych i opisów zdarzenia oraz opinii biegłych jednoznacznie wynika, że skutek nastąpił na przykład w wyniku podźwignięcia. Ponadto, musi wystąpić jakiś uszczerbek na zdrowiu albo przynajmniej uszkodzenie ciała, jeśli OWU taką opcję uwzględniają.
W jednym z wyroków ubezpieczony, pozywając ubezpieczyciela, uzasadniał jego odpowiedzialność faktem, iż w trakcie prób na scenie doznał urazu w postaci skręcenia barku prawego i naderwania ścięgien. To, że doznał takiego urazu, nie budziło wątpliwości – potwierdzeniem były oświadczenia oraz dokumenty medyczne. Podniósł koleżankę w trakcie ćwiczeń, a organizm zareagował urazem.
Ubezpieczyciel nie uznał swojej odpowiedzialności, jako że przesłana dokumentacja nie wskazywała, aby przedmiotowe zdarzenie było spowodowane czynnikiem zewnętrznym. Dolegliwości bólowe barku i jego uraz były wynikiem przeciążenia stawu, do którego doszło na skutek dźwignięcia. Wskazał też, że wpisy w historii choroby nie potwierdzają, aby powodem dolegliwości był jakikolwiek uraz zewnętrzny o charakterze gwałtownym i nagłym.
Ubezpieczony z kolei trwał na stanowisku, że była to przyczyna zewnętrzna, bo za taką uznaje się również nadmierny wysiłek fizyczny (np. dźwignięcie znacznego ciężaru), i zażądał ponownego rozpatrzenia sprawy. Sąd przyznał rację pozwanej firmie ubezpieczeniowej. Zauważył, iż dochodzone przez powoda roszczenie wynika z zawartej z pozwanym umowy grupowego ubezpieczenia pracowniczego, jest roszczeniem cywilnoprawnym, a nie roszczeniem z zakresu prawa pracy, które to przepisy zawierają odrębną definicję wypadku przy pracy.
W innej sprawie ubezpieczona pielęgniarka dochodziła roszczenia z polisy grupowej, ponieważ doznała urazu kręgosłupa podczas przenoszenia pacjenta. Podźwignięcie nadmiernego ciężaru spowodowało uszkodzenie w obrębie dysku L4–L5. Jako zatrudniona na umowie o pracę w szpitalu otrzymała świadczenie z ZUS z tytułu wypadku przy pracy. Ubezpieczyciel odmówił.
W tym przypadku sąd doszedł do wniosku, że uraz powstał na skutek nieszczęśliwego wypadku, albowiem wynikał z wykonywania przez nią czynności zawodowych (a zatem takich, do których była zobowiązana), wobec czego nie był zależny od jej woli, tj. samodzielnego podjęcia decyzji, czy daną czynność wykonać, czy nie. Wykonała ona w tym zakresie wszystkie niezbędne czynności, aby w sposób prawidłowy dopełnić obowiązków. To nadmierny wysiłek, jaki włożyła w podejmowaną czynność, spowodowany wagą pacjenta – a zatem okolicznością od niej niezależną – wywołał u niej uraz kręgosłupa.
Z powyższego wynika, że raz podźwignięcie nie zasługuje na wypłatę, innym razem już tak.
Sławomir Dąblewski
dablewski@gmail.com
