Spór, w którym uposażona domagała się od pozwanego ubezpieczyciela wypłaty świadczenia z tytułu śmierci jej małżonka spowodowanego zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym, był źródłem istotnych ustaleń sądów dwóch instancji w kwestii sfomułowania definicji zdarzenia w ogólnych warunkach ubezpieczenia i wpływu na odpowiedzialność umowną.
Sąd II instancji, rozpoznając apelację ubezpieczyciela, zauważył pozorny obiektywizm definicji zawału i jej sprzeczność z dobrymi obyczajami. Ta sprzeczność polega na tym, że przez użycie sformułowań naukowych definicja sprawia wrażenie obiektywizmu, który jednak potencjalnie może utrudnić, a w istocie pozbawić całkowicie świadczenia ubezpieczeniowego bez odwołania się do postępowania sądowego.
Zespół ratowniczy stwierdził zgon natychmiastowy ubezpieczonego. W karcie zgonu jako przyczynę bezpośrednią wpisano udar krwotoczny mózgu. Nie wykonano pośmiertnej sekcji zwłok. Ubezpieczyciel zdefiniował krwotok śródmózgowy jako wynaczynienie krwi do tkanki mózgowej, zaś zawał serca jak martwicę części mięśnia sercowego spowodowaną nagłym zmniejszeniem dopływu krwi do tej części mięśnia sercowego.
Sądy obu instancji uznały, że definicja nie odnosi się do klinicznych warunków rozpoznania zawału, jest niejasna i niepełna z punktu widzenia praktyki medycznej. W tej sytuacji jedyną metodą potwierdzającą rozpoznanie jest autopsja, to jest sekcja zwłok. Postanowienie umowne nie przesądza o klinicznym obrazie, pozwalającym na rozstrzygnięcie o wystąpieniu zawału serca bez sekcji zwłok.
Jest to o tyle istotne, że w polskim porządku prawnym nie ma normatywnej podstawy do przeprowadzenia otwarcia zwłok na wniosek osoby prywatnej. Nie istnieje przepis obligujący jakikolwiek podmiot prowadzący działalność z zakresu ochrony zdrowia do uwzględnienia takiego wniosku. Nie są taką podstawą ani przepisy ustawy o działalności leczniczej, które obowiązek przeprowadzenia sekcji łączą jedynie z przypadkiem zgonu przed upływem 12 godzin od przyjęcia do zakładu podmiotu leczniczego, ani art. 209 § 1 k.p.k., który obowiązek przeprowadzenia oględzin i otwarcia zwłok wiąże jedynie z podejrzeniem przestępnego spowodowania śmierci.
Sąd przyjął stanowisko, iż prawidłowa wykładnia OWU w okolicznościach niniejszej sprawy prowadzi do wniosku, że wypłata świadczenia z tytułu ubezpieczenia na wypadek śmierci spowodowanej zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym winna nastąpić w każdym przypadku stwierdzenia zawału serca, niezależnie od tego, jakie medyczne metody diagnostyczne zostaną przyjęte. W szczególności nie można tłumaczyć OWU w ten sposób, by prowadziły one do ograniczenia diagnozy wyłącznie do tej, która wymaga sekcji zwłok.
Pozwany wybrał jedną z możliwych definicji, i to wymagającą sekcji zwłok, choć nie jest to niezbędne, a to wobec możliwości przyjęcia klinicznej charakterystyki zawału. OWU wprowadzają w błąd, ponieważ odwołując się do definicji zapisanej zwrotem medycznym, mogą sugerować obiektywizm. O tym, że sekcja zwłok będzie konieczna w razie wystąpienia zdarzenia, nie wiedzą zarówno ubezpieczony, jak i uposażony. Definicja zdarzenia w istocie czyni niemożliwym ustalenia prawa do roszczenia bez przeprowadzenia sekcji zwłok.
Sąd I instancji zasądził na rzecz powódki należną kwotę świadczenia wraz z odsetkami ustawowymi, zaś sąd II instancji uznał apelację pozwanego ubezpieczyciela za niezasadną (III Ca 583/22 – uzasadnienie Sąd Okręgowy w Łodzi z 2022-11-09).
Sławomir Dąblewski
dablewski@gmail.com
