Nowotwór złośliwy jest drugą przyczyną zgonów w Polsce. Będąc jeszcze dobrego stanu zdrowia, można się ubezpieczyć na wypadek jego wystąpienia, aby uzyskać finansowe wsparcie.
Dla przeciętnego klienta nowotwór złośliwy oznacza chorobę kojarzącą się z cierpieniami i krótkim okresem przeżycia, dla ubezpieczyciela chorobę szczegółowo opisaną w definicji w ogólnych warunkach ubezpieczenia, z ograniczeniami odpowiedzialności.
Sformułowania warunków umowy winny być zrozumiałe dla ubezpieczonego, niewymagające posiadania wiedzy ani zasięgania opinii specjalistów. Powinien być on poinformowany o zakresie ograniczeń odpowiedzialności ubezpieczyciela, aby w przypadku poważnego zachorowania nie był zaskakiwany odmową przyznania świadczenia. Istotą bowiem umowy jest uzyskanie świadczenia na wypadek zajścia zdarzenia dotyczącego jego osoby, co związane jest z reguły z chęcią zapewnienia sobie albo najbliższym pewnego bezpieczeństwa finansowego w trudnych sytuacjach życiowych.
Za nowotwór złośliwy uznaje się guz rozpoznany histopatologicznie jako złośliwy i charakteryzujący się niekontrolowanym rozrostem komórek i ich naciekaniem na zdrową tkankę, ziarnicę złośliwą, białaczkę z wyjątkiem przewlekłej białaczki limfatycznej, czerniaka; nowotworami złośliwymi nie są nowotwory skóry inne niż czerniak, nowotwory współistniejące z infekcją HIV, guzy łagodne, nowotwory przedinwazyjne (in situ) oraz nieinwazyjne.
Taka definicja nowotworu złośliwego obowiązywała w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia grupowego, do którego przystąpiła powódka. Gdy w rozpoznaniu histopatologicznym wskazano u niej raka wewnątrzprzewodowego in situ (DCIS), otrzymała kartę DiLO, wkrótce usunięto guza piersi lewej. Przez lekarzy była informowana, że wykryto u niej guz złośliwy.
Biegły z zakresu onkologii i radioterapii wyjaśnił, że przebyte u powódki leczenie onkologiczne z powodu raka lewej piersi z zastosowaniem zabiegu operacyjnego oszczędzającego i radioterapii jest postępowaniem terapeutycznym dla raka inwazyjnego piersi. Zaznaczył, że definicja in situ przyjęta przez ubezpieczyciela jest zgodna z przyjętą definicją histologiczną, jednak postępowanie terapeutyczne przy nowotworach DCIS jest takie jak dla raka inwazyjnego piersi.
Ubezpieczyciel powołał się na przedawnienie roszczenia zgłoszonego przez powódkę, choć jak zauważył sąd, wskazując na przepis art. 819 § 1 i 4 k.c., roszczenia z umowy ubezpieczenia przedawniają się z upływem trzech lat. Zarzut okazał się niezasadny. Skoro odpadł argument przedawnienia, deską ratunkową miała okazać się definicja nowotworu złośliwego wyłączająca odpowiedzialność z tytułu nowotworu in situ.
Sąd jednak uznał ją za daleko idące ograniczenie odpowiedzialności pozwanego, sprzeczne z dobrymi obyczajami, rażąco godzące w interesy konsumenta, niejasne dla osób niedysponujących specjalistyczną wiedzą medyczną w dziedzinie onkologii. Wskazywał na to również biegły z zakresu onkologii.
Sąd z urzędu stwierdził abuzywność zastosowanego przez pozwanego we wzorcu umownym postanowienia wyłączającego z zakresu ochrony ubezpieczeniowej nowotwory przedinwazyjne in situ, co oznacza, że wyłączenie to jest wobec powódki bezskuteczne (sygn. akt: I C 458/22, SO w Gliwicach, wyrok z 31.08.23).
Sławomir Dąblewski
dablewski@gmail.com
