Gdy przeciwko podmiotowi leczniczemu wpływają roszczenia cywilnoprawne pacjenta albo członków rodziny zmarłego pacjenta, zarówno na etapie przedsądowym, jak i sądowym, zaczyna się maraton. Może on kosztować placówkę nie tylko setki tysięcy złotych i zaangażowanie czasu dyrekcji, prawników i personelu medycznego, ale i reputację.
Większość dyrektorów i ich prawników nie ma codziennego kontaktu z ubezpieczycielami i konsultantami medycznymi. Na szczęście nie muszą – jeśli mają po swojej stronie brokera, który zna ten świat od podszewki.
Likwidacja szkód z ubezpieczenia OC podmiotów leczniczych to proces, którego tempo, złożoność zarówno pod kątem stanów faktycznych, jak i prawnych oraz wysokość wniesionych roszczeń potrafią zaskoczyć. To nie tylko prosta wymiana roszczeń, opinii medycznych i stanowisk stron, ale gra interesów, oczekiwań i interpretacji. Tym istotniejszych, że wszelkie decyzje ubezpieczyciela podjęte na końcu procesu likwidacji dziś mogą mieć istotny wpływ na ocenę ryzyka przez ubezpieczyciela przy ustalaniu przyszłej składki.
Broker to nie tylko obserwator tego procesu, ale aktywny uczestnik: umożliwia owocną komunikację między ubezpieczonym a ubezpieczycielem, tłumaczy niuanse, pilnuje terminów, monitoruje proces likwidacji, aby toczył się w interesie jego klienta.
Od zgłoszenia szkody po wyrok – jak wygląda prawdziwa ścieżka?
Zwykle zaczyna się niewinnie: od wezwania do zapłaty, często przygotowanego przez profesjonalnego pełnomocnika i wniesionego do podmiotu leczniczego bądź bezpośrednio do jego ubezpieczyciela w zakresie odpowiedzialności cywilnej. Potem rusza machina angażująca zarówno prawników, jak i lekarzy. Ale każdy błąd albo brak wystarczającej staranności, np. dosłanie przed podmiot leczniczy niepełnej dokumentacji medycznej, zajęcie stanowiska w sprawie albo wydanie opinii medycznej z pominięciem istotnych faktów i dokumentów (np. dokumentacji medycznej z innej placówki, w której także toczył się proces leczenia pacjenta) kosztują czas i niekiedy w konsekwencji pieniądze.
Broker od początku wspiera podmiot leczniczy. Wie, z której polisy bądź polis powinna toczyć się likwidacja szkody, co w przypadku złożonych spraw i oczywiście triggera act commited wymaga wiedzy i doświadczenia. Wysyła zgłoszenie do właściwego ubezpieczyciela bądź ubezpieczycieli, monitoruje sprawę, zapewnia transparentność procesu likwidacji szkody dla swojego klienta, umożliwia ustosunkowanie się ubezpieczonego do opinii konsultantów medycznych ubezpieczyciela i często do zamierzeń ubezpieczycieli, analizuje rezerwy.
Aktywny broker uczestniczy w organizacji i przebiegu spotkań z uczestnikami procesu likwidacji szkody. Często ich efektem jest zmiana dotychczasowego stanowiska strony. W razie konieczności broker przygotowuje odwołania od decyzji ubezpieczyciela.
Co istotne, broker zna nie tylko przepisy i orzecznictwo, ale też realia działania zakładów ubezpieczeń – wie, kto podejmuje decyzje w zakresie zadośćuczynień, płatności rent czy zmiany ich wysokości. Dzięki temu omija infolinie, skraca dystans i znacząco przyspiesza sprawy.
Sprawa trafia do sądu. Rola brokera we wsparciu ubezpieczonego nadal jest istotna
Gdy sprawa przeciwko podmiotowi leczniczemu trafia do sądu, broker nadal może aktywnie wspierać swojego klienta. Jeśli placówka chce, by ubezpieczyciel włączył się do procesu, broker przekonuje go do zgłoszenia interwencji ubocznej. Nawet jeśli do tego nie dojdzie, broker pośredniczy w kontaktach, np. umożliwia prawnikowi placówki konsultacje opinii biegłych sądowych z medycznymi ekspertami ubezpieczyciela.
Broker odgrywa też ważną rolę, gdy placówka rozważa ugodę – pomaga uzyskać zgodę ubezpieczyciela i potwierdzenie, że ubezpieczyciel ją zrealizuje. Nawet po wydaniu wyroku broker wspiera klienta, np. w kwestii apelacji, pomagając uzyskać zgodę ubezpieczyciela na jej wniesienie albo na odstąpienie od niej.
Realizacja wyroków sądowych i postanowień o zabezpieczeniu rentowym
Wkład brokera w dopilnowanie, aby wyrok sądowy bądź też postanowienia sądowe o zabezpieczeniu rentowym przeciwko ubezpieczonemu podmiotowi leczniczemu zostały zrealizowane bezpośrednio przez ubezpieczyciela, bez angażowania środków własnych pozwanego, i to w trybie pilnym, to rola nie do przecenienia.
Z jednej strony broker mobilizuje radców prawnych ubezpieczonego do dosyłania niezbędnych dokumentów (m.in. wniosku, wyroku, nr. konta do przelewu, scanu pełnomocnictwa, jeśli przelew ma być na konto pełnomocnika powoda), a z drugiej strony monituje ubezpieczyciela, podkreślając, jak pilna i ważna jest ta realizacja dla ubezpieczonego. Oczywiście, nie bez znaczenia są zapisy klauzul brokerskich w tej kwestii – ale to już temat na odrębny artykuł.
Co z rolą brokera po wypłacie z ubezpieczenia OC?
Nawet skuteczna wypłata z OC to nie zawsze koniec historii. Jeśli za błędem medycznym stoi np. lekarz na kontrakcie – ubezpieczyciel naszego klienta powinien dochodzić od niego lub jego ubezpieczyciela zaspokojenia roszczenia regresowego. Broker zabiega, by ten mechanizm zadziałał. Dzięki temu polisa jego ubezpieczonego zostaje odciążona z wypłaty zadośćuczynienia, odszkodowania i renty. Skuteczne regresowanie sprawców ma oczywiście istotne znaczenie dla przyszłej składki.
Korzyści, które czuć w codziennej pracy szpitala
Współpraca z doświadczonym brokerem specjalizującym się w ubezpieczeniach medycznych to dla podmiotu leczniczego konkretne korzyści:
• oszczędność czasu i zasobów,
• wpływ na proces rozpatrywania roszczeń,
• skuteczne działania regresowe ubezpieczyciela,
• realna ochrona finansowa w razie roszczeń pacjentów lub ich bliskich,
• sprawniejsza komunikacja z ubezpieczycielem,
• większe bezpieczeństwo formalne i merytoryczne,
• eksperckie wsparcie w kluczowych momentach.
Taki broker nie tylko zna prawo i mechanizmy ubezpieczeniowe, ale też rozumie specyfikę ochrony zdrowia – jej dynamikę, ryzyka i odpowiedzialność.
Na końcu zawsze chodzi o bezpieczeństwo finansowe placówki, a w konsekwencji również i pacjenta. Likwidacja szkód z OC podmiotów leczniczych to realna odpowiedzialność, presja czasu i ryzyko finansowe. Broker przejmuje część tego ciężaru, wspierając placówkę na każdym etapie. Dzięki temu podmiot leczniczy zyskuje spokój i pewność, że jego interesy są dobrze zabezpieczone – może skupić się na tym, co najważniejsze: leczeniu pacjentów.
Agnieszka Godlewska
dyrektorka Biura Prawnego i Likwidacji Szkód
Merydian Group
