Ablacja występuje w katalogach leczenia specjalistycznego w produktach poszczególnych ubezpieczycieli. Sumy ubezpieczenia z tytułu tego zabiegu nie powalają. Zwykle oscylują w granicach 3000–6000 zł i mają się nijak do wydatków, jakie należy ponieść w przypadku wykonania zabiegu w prywatnych placówkach medycznych.
Sprawdziłem. Ablacja serca jest co prawda zabiegiem finansowanym przez NFZ, więc kto ma cierpliwość i czas, niech czeka. W klinikach prywatnych cena zabiegu wynosi 16 tys. zł. Kwota znacząca w budżetach wielu z nas.
Jakby co, pomocą finansową służą irytująco wesołkowaci górale z reklamy telewizyjnej, co to ma skłonić do wzięcia – a jakże, atrakcyjnej pożyczki. Wypłata z ubezpieczenia 3000–6000 zł zobowiązania nie pokryje, ale nieco je zmniejszy. Lepszy rydz…
Dla kogo ablacja? Dla osób z niewydolnością i arytmiami serca, czyli należących do kręgu chorych na choroby układu sercowo-naczyniowego, pierwszej i najpoważniejszej przyczyny poważnych zachorowań i zgonów Polaków. Arytmie mogą być leczone farmakologicznie, przy pomocy urządzeń wszczepialnych, takich jak rozruszniki serca czy urządzenia resynchronizujące, które stosowane są w przypadku, kiedy przepływ „prądu elektrycznego” w sercu jest spowolniony.
Dr n. med. Krzysztof Kaczmarek, kardiolog z Kliniki Elektrokardiologii Centralnego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi,stwierdzaw Medexpress z 23 września 2022 r., że: W przypadku większości arytmii leczenie zabiegowe – wykonanie zabiegu ablacji – okazuje się znacznie skuteczniejsze niż leki. Często bywa tak, że ablacja jest metodą eliminującą zaburzenia rytmu serca w przypadkach, gdzie leki nie są w stanie skutecznie działać.
Statystycznie prawie 10% Polek i Polaków powyżej 65. roku życia cierpi na migotanie przedsionków. Niewydolność serca dotyka ponad 15 mln ludzi w Europie i jest przyczyną ok.3 mln hospitalizacji i wielu zgonów każdego roku. Konsekwencją tego schorzenia może być udar mózgu,ryzyko zwiększa się nawet pięciokrotnie, niewydolność serca, zawał serca czy nawetśmierć.
W Polsce rocznie wykonuje siękilkanaście tysięcy ablacji, acz podobno nie jesteśmy europejską potęgą w tym względzie. Zagadnienie pozostawało poza moimi zainteresowaniami do czasu zapoznania się z wyrokiem sądu i statystyką, która z uwagi na wiek coraz bardziej każe zainteresować się swoim stanem zdrowia.
Spór o świadczenie z tytułu wykonania zabiegu ablacji z dodatkowej umowy pakietu medycznego w ubezpieczeniu grupowym toczył się w dwóch instancjach, a kwota spornego świadczenia wynosiła 6000 zł. Ubezpieczyciel nie kwestionował samego zabiegu, skoro faktycznie został on wykonany, i na co była dokumentacja medyczna.
Kwestionował swoje zobowiązanie, jako że zdarzenie nie spełniało definicji zdarzenia ubezpieczeniowego, od którego wystąpienia uzależniona jest wypłata świadczenia, tj. schorzenie u powoda zdiagnozowano przed zawarciem umowy ubezpieczenia.
Ubezpieczyciel przyjął na siebie odpowiedzialność odszkodowawczą z tytułu leczenia specjalistycznego wskutek choroby stwierdzonej przez lekarza w okresie trwania odpowiedzialności, jednak ochrona ubezpieczeniowa nie obejmowała leczenia specjalistycznego stosowanego w okresie trzech miesięcy, w którym nie rozpoczęła się jeszcze odpowiedzialność ubezpieczyciela z tytułu dodatkowej umowy ubezpieczenia oraz leczenia specjalistycznego rozpoczętego w tym okresie.
Wcześniejsze podleganie przez powoda ubezpieczeniu grupowemu u innego ubezpieczyciela w żaden sposób nie mogło wpłynąć na rozszerzenie odpowiedzialności pozwanego na leczenie specjalistyczne wywołane schorzeniami stwierdzonymi przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej udzielanej przez pozwane towarzystwo. Ubezpieczyciel udzielał ochrony ubezpieczeniowej w zakresie leczenia specjalistycznego jedynie wskutek choroby stwierdzonej przez lekarza w okresie trwania odpowiedzialności ubezpieczyciela z tytułu dodatkowej umowy ubezpieczenia lub wypadku zaistniałego w tym okresie, zaś choroba ubezpieczonego według opinii biegłego kardiologa wystąpiła trzy lata wstecz.
Mając powyższe na uwadze, sąd I instancji orzekł na niekorzyść powoda.
Opinia biegłego kardiologa, jako miarodajne źródło wiadomości specjalnych, miała kluczowe znaczenie dla ustaleń faktycznych. Wykonane u powoda zabiegi stanowiły ablacje w rozumieniu ogólnych warunków ubezpieczenia grupowego i co do zasady rozważeniu podlegała odpowiedzialność odszkodowawcza pozwanego ubezpieczyciela.
Jedyną sporną kwestią między stronami pozostawało, czy choroba będąca przyczyną wykonania spornych zabiegów ablacji w okresie trwania umowy ubezpieczenia trwała u powoda przed podjęciem ochrony przez pozwanego. W ocenie sądu odwoławczego, uznającej w świetle opinii biegłego, że chodzi o tożsamą chorobę u powoda trwającą nieprzerwanie, jest zasadne.
Pozwany ubezpieczyciel udzielił ochrony ubezpieczeniowej w zakresie leczenia specjalistycznego jedynie wskutek choroby stwierdzonej przez lekarza w okresie trwania odpowiedzialności ubezpieczyciela z tytułu dodatkowej umowy ubezpieczenia lub wypadku zaistniałego w tym okresie.
Mając powyższe na uwadze, sąd II instancji uznał racje powoda za bezzasadne i oddalił powództwo. Ubezpieczony świadczenia nie uzyskał z powodu formalnych ograniczeń, należy jednak mieć nadzieję, że wskutek ablacji jego serce funkcjonuje prawidłowo, nie stwarzając zagrożenia dla zdrowia i życia.
Źródło: III Ca 650/20 – uzasadnienie Sądu Okręgowego w Łodzi z 2021-11-10, publ. 23.03.22
Sławomir Dąblewski
dablewski@gmail.com
