Kryteria przewidziane ogólnymi warunkami ubezpieczenia poszczególnych ubezpieczycieli, jakie należy spełnić przy ubieganiu się o świadczenie z tytułu trwałej niezdolności do pracy – czy to w wyniku choroby, czy to w wyniku nieszczęśliwego wypadku – nie należą do łatwych.
Skoro definicje przewidują, że niezdolność do pracy ma być całkowita, tzn. nierokująca na poprawę w przyszłości, skutkująca niemożnością wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej, trudno oczekiwać, że inny jej rodzaj, krótkotrwały albo niemający związku z nieszczęśliwym wypadkiem, będzie skutkował wypłatą świadczenia z umowy ubezpieczenia.
W przypadku, o którym poniżej, ubezpieczyciel niezdolność do pracy zdefiniował jako całkowitą niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy na podstawie stosunku pracy, umowy cywilnoprawnej, wykonywania wolnego zawodu lub do prowadzenia działalności gospodarczej. Ponieważ zdarzenie związane było z nieszczęśliwym wypadkiem, w każdym razie przez sąd pracy uznanym za nieszczęśliwy wypadek w pracy, winno opierać się na jego definicji.
Za trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczyciel uznawał trwałe, nierokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu lub układu lub upośledzeniu jego funkcji, obejmujące wyłącznie przypadki wskazane w tabeli będącej załącznikiem do OWU.
Wątpliwy nieszczęśliwy wypadek, wątpliwa niezdolność do pracy. Zakres ubezpieczenia obejmował m.in. niezdolność do pracy zarobkowej oraz trwały uszczerbek spowodowane nieszczęśliwym wypadkiem. Prawo do świadczenia przysługiwało, jeżeli ubezpieczony był niezdolny do pracy zarobkowej nieprzerwanie przez okres co najmniej 12 miesięcy. Nadto warunkiem wypłaty świadczenia miało być istnienie niezdolności do pracy zarobkowej w dacie zgłoszenia roszczenia o wypłatę świadczenia i zgodnie z wiedzą medyczną – brak pozytywnych rokowań na odzyskanie przez ubezpieczonego zdolności do wykonywana jakiejkolwiek pracy zarobkowej w przyszłości.
Z akt sprawy wynikało, że do zdarzenia doszło na skutek przeciążenia, w wyniku którego ubezpieczony doznał silnego bólu kręgosłupa. Lekarz rozpoznał zaburzenie korzeni nerwów rdzeniowych i splotów nerwowych, a badanie MR kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego wykazało złamanie trzonu kręgu L3 i miernie nasilone zmiany zwyrodnieniowe na poziomach L2 – S1. Stwierdzono też, że trzon kręgu jest zniekształcony, sklinowaciały, ma złamaną ścianę, a szpik kostny trzonu jest obrzęknięty. Wypadek przyczynił się do późniejszych komplikacji zdrowotnych ubezpieczonego, w wyniku których człowiek zmarł.
Czy to jednak wypadek spowodował niezdolność do pracy i czy była ona całkowita? Odpowiedzi na to pytanie udzielił sąd rozpatrujący sprawę. Z pozwem przeciwko ubezpieczycielowi wystąpiła uposażona małżonka.
Uraz ubezpieczonego spowodował trwałą niezdolność do wykonywania ciężkich i średniociężkich prac fizycznych, jednak po zakończeniu odpowiedniego leczenia i w zależności od wyniku tego leczenia poszkodowany mógłby wykonywać zarobkowo lekkie prace fizyczne. Do złamania kręgosłupa u męża powódki doszło w wyniku urazu, a nie stanu chorobowego.
Opinie biegłych sądowych z zakresu chirurgii i traumatologii przeczyły stanowisku ubezpieczyciela, który zakwestionował swoją odpowiedzialność, wskazując, że do wypadku doszło na skutek schorzeń zdrowotnych ubezpieczonego, a nie nieszczęśliwego wypadku, co z kolei na gruncie zawartej umowy nie podlega ochronie.
Zdaniem pozwanego ubezpieczyciela uraz, jakiego doznał ubezpieczony, był wynikiem schorzeń zwyrodnieniowych kręgosłupa i brak jest podstaw do uznania roszczenia uszczerbku na zdrowiu w wysokości 100% oraz trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku.
Spór stron koncentrował się głównie wokół okoliczności, czy zdarzenie stanowiło nieszczęśliwy wypadek w rozumieniu ogólnych warunków ubezpieczenia, czy też uraz był skutkiem wcześniejszych schorzeń, co na gruncie zawartej umowy nie podlegało ochronie.
Zdaniem sądu ta okoliczność została przesądzona już w postępowaniu przed sądem pracy, który uznał sporne zdarzenie za wypadek przy pracy, którego definicja jest zbieżna z definicją nieszczęśliwego wypadku w OWU – w obu przypadkach chodzi o zdarzenie nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną. Nagłe, czyli nieprzewidziane, zaskakujące podmiot wypadku, a przyczyna zewnętrzna to leżąca poza organizmem poszkodowanego i niezależna od niego. Biegli jednogłośnie wskazali, że taki charakter miało złamanie kręgosłupa pozwanego.
Ślady, jakie po sobie pozostawiło zdarzenie, wykluczały jego pochodzenie z organizmu poszkodowanego, w szczególności jakikolwiek związek z wcześniejszymi stanami chorobowymi. Przed wypadkiem ubezpieczony cierpiał na dolegliwości bólowe prawego biodra, korzystał ze zwolnień lekarskich, a ZUS przyznał świadczenie rehabilitacyjne na sześć miesięcy, licząc od daty wyczerpania zasiłku chorobowego. Po powrocie z sanatorium okazało się, że ubezpieczony ma chorobę onkologiczną, wcześniej doznał zawału serca. Decyzją ZUS został uznany za częściowo niezdolnego do pracy. Wkrótce zmarł.
Okoliczność, że poszkodowany po wypadku nie powrócił już do pracy, nie była spowodowana wyłącznie ujemnymi następstwami nieszczęśliwego wypadku. Zdaniem sądu przyczyniły się do tego istniejące wcześniej zwyrodnienia, jak również nowotwór. Nie zaistniały zatem warunki do wypłaty świadczenia z tytułu niezdolności do pracy wskutek NW. Sąd orzekł jednak o wypłacie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek NW.
Na podstawie: Sygn. akt XIV C 1640/19, wyrok SR w Bydgoszczy z 27.10.22
Sławomir Dąblewski
dąblewski@gmail.com
