W literaturze dotyczącej ubezpieczeń wśród ról, jakie odgrywają one w społeczeństwie, wymieniona jest funkcja prewencyjna. Rozumiemy przez nią między innymi takie konstruowanie warunków, które zniechęca ubezpieczone osoby do zachowań ryzykownych, pod rygorem nieotrzymania świadczenia.
Stwierdzenia „czynny udział w aktach przemocy” czy „popełnienie lub usiłowanie popełnienia przestępstwa” mają co do zasady odsiać skrajne zachowania dotyczące umyślnego dokonania czynu zabronionego. Przepisy te mogą jednak być użyte również przeciwko klientowi, który takich zachowań nie przejawia, ale jedynie znalazł się w niewłaściwym miejscu o niewłaściwej porze.
O ile wyidealizowana sytuacja, w której klient na spacerze z rodziną w parku zostaje napadnięty, jest klarowna i nie podlegnie wyłączeniu, to już rzeczywistość nie bywa taka jednoznaczna. Przepychanka pod klubem nocnym, gdy podchmielony uczestnik imprezy pchnie drugiego na krawężnik – to sytuacja, w której istnieje duża szansa, że ubezpieczyciel zastosuje wyłączenie, bez rozstrzygania, kto kogo tak naprawdę pierwszy raz zaczepił i jakie miał intencje.
Popełnienie lub usiłowanie popełnienia przestępstwa
Klauzula przestępstwa wydaje się w tej sytuacji bardziej precyzyjna. Należy jednak pamiętać, że tworzy ona też nowe obszary do dyskusji. Można podnieść argument, że nie mówimy o przestępstwie, jeśli nie dojdzie do skazania przez sąd – a przecież nie dojdzie, bo rzekomy sprawca nie żyje. Nie jest to prawdą, bo towarzystwo może podjąć decyzję na podstawie innych niż wyrok przesłanek.
Żywym przykładem jest tu sytuacja, w której klient poniósł śmierć podczas wypadku drogowego, który sam (zakładamy, że niecelowo) spowodował. Towarzystwo odracza podjęcie decyzji w sprawie wypłaty rodzinie świadczenia do czasu zakończenia postępowania prokuratorskiego. Choć wiadomo, że zostanie ono umorzone, to w jego treści prokurator zawiera uzasadnienie, że sprawca dopuścił się czynu noszącego znamiona przestępstwa, tj. doprowadzenia do wypadku samochodowego. Na podstawie tylko tego dokumentu prawdopodobnie nastąpi odmowa wypłaty świadczenia.
Zatajenie informacji
Wyłączenie konsekwencji faktów pominiętych przez klienta we wniosku o ubezpieczenie na życie jest obecne w każdej polisie, niezależnie od tego, czy zostało to wpisane w ogólne warunki produktu. Źródłem tego wyłączenia są art. 815 Kodeksu cywilnego oraz ograniczający go art. 834.
Należy tu wskazać, że przepis działa wyłącznie w sytuacji, w której towarzystwo faktycznie pytało o zatajoną okoliczność. Oznacza to, że jeśli umowa jest automatyczną kontynuacją poprzedniej, bez pytania o stan zdrowia ubezpieczonego, to ustawowe ograniczenie trzech lat liczy się od daty pierwotnego wniosku o zawarcie ubezpieczenia.
Należy też pamiętać, że zatajenie nie od razu oznacza całkowity brak odpowiedzialności towarzystwa. Przyjmuje się, że jeśli są wątpliwości co do przyczynowości zgonu względem zatajonej choroby, to odmowa jest zasadna. Ale w drugą stronę – jeśli zgon nie ma związku z zastanym stanem zdrowia – wypłata się należy. Świadczenie jest również zasadne, jeśli choroba faktycznie miała miejsce, ale np. ze względu na jej ukryty charakter ubezpieczony miał prawo nie zdawać sobie sprawy z jej istnienia. Niezależnie od tego pamiętajmy, że nie tylko klient, ale też my jako agenci poświadczamy swoim podpisem, że informacje zawarte w ankiecie medycznej są zgodne z naszą wiedzą.
Michał Mazurek
starszy regionalny koordynator
Działu Ubezpieczeń na Życie i Ubezpieczeń Zdrowotnych
Phinance
