Działalność ubezpieczeniowa, będąca również finansową, jest działalnością szczególnego zaufania. Nie jest możliwe takie ukształtowanie produktu ubezpieczeniowego, żeby wykluczyć możliwość narażenia zakładu na nieuczciwe praktyki zawierających umowę, którzy czynią to w sposób sprzeczny z jej istotą, to jest w celu uzyskania świadczenia/odszkodowania, a nie finansowego zabezpieczenia się na wypadek ryzyka zdarzenia losowego.
Zjawisko to jest doskonale znane w ubezpieczeniach majątkowych, ale pojawia się również w ubezpieczeniach osobowych. Doświadczenie pokazuje, że zakłady ubezpieczeń dość niechętnie sięgają po pomoc organów ścigania. Jest to spowodowane z jednej strony dodatkowymi kosztami, utrudnieniami dowodowymi, z drugiej – niestety częstym brakiem adekwatnej odpowiedzi ze strony organów ścigania na składane przez zakłady ubezpieczeń zawiadomienia.
Bez wątpienia jednak odpowiednie działanie przed organami ścigania, przy pomocy profesjonalnego pełnomocnika umiejętnie formułującego wnioski dowodowe, może być istotnym atutem w walce z nadużyciami.
Oszustwo ubezpieczeniowe w świetle Kodeksu karnego
Stosownie do art. 298 § 1 k.k., kto w celu uzyskania odszkodowania z tytułu umowy ubezpieczenia powoduje zdarzenie będące podstawą do wypłaty takiego odszkodowania, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
W doktrynie oraz zasadniczo w orzecznictwie pogląd większościowy wskazuje, że przepis ten nie znajdzie zastosowania do ubezpieczeń osobowych. Jest to wywołane niefortunnym brzmieniem przepisu, czyli wskazaniem w nim, że chodzi o spowodowanie zdarzenia będącego podstawą do wypłaty odszkodowania.
Tymczasem, w ubezpieczeniach osobowych, Kodeks cywilny wskazuje, że zapłata dokonana przez zakład ubezpieczeń nie stanowi odszkodowania, tylko inne świadczenie. Pogląd ten uznać należy za niefortunny. Jest on wynikiem literalnej, oderwanej od zasad wykładni systemowej/funkcjonalnej interpretacji przepisu, niedostrzegającego dostatecznie odmienności między prawem cywilnym a karnym.
Ustawodawca, wskazując w art. 298 k.k. na odszkodowanie, miał ma myśli wszelkiego rodzaju świadczenia z umowy ubezpieczenia, w tym z ubezpieczeń osobowych – pojęcie to w k.k. przybrało znaczenie potoczne – być może na skutek niefortunnej nieścisłości terminologicznej.
Trzeba mieć jednak świadomość, że przedstawiony pogląd doktryny jest poglądem dominującym. Nie oznacza to bynajmniej bezkarności nieuczciwych ubezpieczonych. Stosownie bowiem do art. 286 § 1 k.k., kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.
Przepis ten zatem, bez wątpienia, zawiera znamiona znacznej większości oszustw w zakresie ubezpieczeń osobowych, w szczególności polegających na celowym podaniu nieprawdziwych informacji przy zawieraniu umowy ubezpieczenia w odpowiedzi na zapytania ubezpieczyciela, czy też polegających na celowym doprowadzaniu do powstania wypadku ubezpieczeniowego.
Przykłady oszustw
Skala i historia oszustw oraz nadużyć w zakresie ubezpieczeń osobowych nie wydaje się tak rozbudowana jak w zakresie ubezpieczeń majątkowych. Jednak coraz częściej spotkać można przykłady takich zachowań.
O jednym z radykalniejszych przeczytać można w wyroku skazującym Sądu Okręgowego w Lublinie z 25 kwietnia 2018 r. IV K 419/13. Doszło do próby wyłudzenia świadczeń z ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków poprzez celowe polewanie ciała substancją żrącą. Obrażenia miały być podstawą do wypłaty świadczenia z umowy ubezpieczenia. Co ciekawe, w wyroku tym doszło do kwalifikacji tych czynów w zbiegu z art. 298 k.k.
Inne typowe przykłady tego rodzaju działań to zawieranie/przystępowanie do umowy ubezpieczenia na życie ze świadomością istnienia ciężkiej, śmiertelnej choroby i zatajanie tego faktu przed ubezpieczycielem, z jednoczesnym wskazaniem jako uposażonych najbliższych członków rodziny.
Zdarzają się procedery wyszukiwania osób zaniedbanych, z nałogami, bezdomnych, które również ubezpieczane są na znaczne sumy z uposażeniem osoby, która organizuje całe przedsięwzięcie. Taki organizator jest w pełni świadomy, że stan zdrowia osoby ubezpieczanej jest ciężki, często nie ma ona jakiejkolwiek ewidencji leczenia (co utrudnia wykazanie świadomości osoby ubezpieczonej, że była chora). Następnie po zgonie tej osoby z powodu ciężkiego, ukrytego stanu zdrowia, organizator procederu domaga się świadczenia.
Wstrząsające przypadki to zawsze ubezpieczenie się przez osobę na znaczną kwotę z uposażeniem najbliższych członków rodziny (za ich wiedzą), a następnie pozbawienie się przez nią życia w taki sposób, żeby upozorować nieszczęśliwy wypadek, np. poprzez upadek podczas prowadzenia prac na wysokości. Nie jest łatwą rzeczą udowodnienie podczas procesu, że zgon był wywołany celowo (z zamiarem odebrania sobie życia), czyli że popełniono samobójstwo. Samobójstwem nie będzie poniesienie śmierci na skutek działania, które jest efektem niezdarności, nieostrożności zmarłego. Zakłady ubezpieczeń zazwyczaj stosują w oferowanych umowach wyłączenia czasowe (np. trzyletnie) dotyczące braku wypłaty świadczenia, jeżeli zgon był następstwem samobójstwa.
Korzyść z postępowania karnego
Każdy poważny ubezpieczyciel ma wyspecjalizowany dział przeciwdziałania oszustwom ubezpieczeniowym. Zakłady ubezpieczeń jednak raczej niechętnie bronią się przed tymi praktykami w drodze postępowań karnych. Wiąże się to ze świadomością, że często tego rodzaju postępowania nie są prowadzone z należytą starannością lub po prostu, z uwagi na skomplikowany charakter stanu faktycznego i trudności dowodowe, procesy nie kończą się pomyślnie. To założenie wydaje się nieprawidłowe, cieszy więc tendencja dążąca do jego zmiany.
Skuteczność i działanie organów ścigania poprawia się w miarę upływu lat. Powstają coraz bardziej wyspecjalizowane jednostki wyszkolone w zwalczaniu tego rodzaju przestępczości oraz co ważne, pojmujące jej istotę.
Warto podkreślić, że organy ścigania w ramach ustalania, czy popełniono czyn zabroniony, mają znacznie lepsze możliwości dowodowe niż sąd cywilny w ramach sporu zakładu ubezpieczeń z nieuczciwym ubezpieczonym. Jednocześnie, korzystny wyrok sądu karnego uwolni od odpowiedzialności cywilnoprawnej – będąc zasadniczo wiążącym dla sądu cywilnego.
Samo postępowanie karne, o ile zostanie poprowadzone przez wykwalifikowanego specjalistę, nie będzie się wiązać dla zakładu ubezpieczeń z ewentualną odpowiedzialnością wobec podejrzanego, nawet jeżeli ostatecznie nie uda się potwierdzić jego winy. Przeprowadzone natomiast w należyty sposób, z odpowiednio rozbudowanym postępowaniem dowodowym, może być źródłem bardzo cennych informacji w sporze z nieuczciwym ubezpieczonym.
Działania podejmowane przez zakłady ubezpieczeń, które decydują się na ściganie nieuczciwych zachowań ubezpieczonych, mają również wymiar prewencyjny – „odstraszają” potencjalnych naśladowców, a to także może przynieść wymierne efekty i uchronić przed niezasadnym wypłacaniem świadczeń.
Waldemar Szubert
radca prawny
