W moim poprzednim tekście poruszałem zagadnienie oświadczeń medycznych w deklaracjach do ubezpieczenia grupowego na życie. Jedni ubezpieczyciele biorą klienta tak, jak stoi, inni chcą się czegoś dowiedzieć o jego stanie zdrowia, ale niezbyt wiele, pozostali pytają o zdiagnozowane lub leczone choroby z gatunku poważnych.
Wszyscy chcą mieć składkę, odkładając odpowiedzialność na później, no może z wyjątkiem tych, którzy od razu wyłączają z kręgu swoich zainteresowań osoby schorowane. O tym, co wydarzy się w przyszłości, rodząc odpowiedzialność z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia lub też nie rodząc takiej odpowiedzialności, zadecydują ogólne warunki ubezpieczenia, tudzież wyroki sądowe. W tle jawi się pogoń za przypisem, kontrakty menedżerskie, pozycja rynkowa towarzystwa.
Gwoli sprawiedliwości – towarzystwa pytają o orzeczoną całkowitą lub częściową niezdolność do pracy lub samodzielnej egzystencji, umiarkowaną lub znaczną niepełnosprawność w chwili podpisywania deklaracji ubezpieczeniowej lub o ubieganie się o takie orzeczenie.
Oświadczenia medyczne mają wielką moc, wszak rodzą konsekwencje – tak dla ubezpieczyciela, jak i dla ubezpieczonego. Przekonał się o tym ubezpieczyciel, który dość niejasno argumentował przed sądem ustami swojego reprezentanta, że co prawda przyjął w poczet ubezpieczonych grupowo klienta mocno schorowanego, z niepełnosprawnością spowodowaną poważną chorobą, który złożył oświadczenia o stanie zdrowia, ale już po zgłoszeniu roszczenia odpowiadać nie chciał. Składkę przytulił.
Jak można wywnioskować z wyroku sądu, który sprawę sporną rozpatrywał, przedstawiciel towarzystwa przejmujący grupę z konkurencji, prawdopodobnie kierując się przypisem, planem sprzedaży, pozycją w rankingu, wycieczką do ciepłego kraju, może procedurami wewnętrznymi, uznał, że stan zdrowia i stopień niepełnosprawności ubezpieczonego nie mają znaczenia dla odpowiedzialności z umowy ubezpieczenia. Składka, razy liczba ubezpieczonych, razy 12 miesięcy równa się przypis. Było jakieś późniejsze oświadczenie o błędzie, ale złożone przez przedstawiciela, a nie przez towarzystwo, jako jedynie uprawnione do składania skutecznych oświadczeń woli, sąd zakwestionował.
Ubezpieczyciel powoływał się na brak odpowiedzialności z uwagi na fakt, iż w momencie przystąpienia zmarłego do umowy grupowego ubezpieczenia na życie posiadał on orzeczenie o niezdolności do pracy, co wykluczało możliwość skutecznego zawarcia umowy. Wywodził, iż zmarły zataił tę okoliczność, co uniemożliwiło mu zweryfikowanie jego deklaracji przy przystąpieniu do grupowego ubezpieczenia na życie, w związku z czym działał pod wpływem błędu. Wyjaśniał, że przyjęcie do umowy ubezpieczenia nie mogło nastąpić w związku z wystąpieniem warunków, które wykluczają przystąpienie do umowy grupowego ubezpieczenia na życie osoby, która jest niezdolna do pracy w dacie podpisania przez nią deklaracji przystąpienia do umowy ubezpieczenia.
Przeczyły temu okoliczności i dowody przywołane w sprawie. W dniu złożenia deklaracji przystąpienia do przedmiotowej umowy ubezpieczenia na życie ubezpieczony nie zataił żadnych informacji, albowiem te, które wskazał, umożliwiały pozwanemu towarzystwu ustalenie, że jest to osoba, która ma niewątpliwe orzeczenie o niezdolności do pracy. Wskazane informacje w oświadczeniu umożliwiały pozwanemu dokonanie prawidłowej i rzeczywistej oceny ryzyka ubezpieczeniowego.
Sporny w niniejszej sprawie był fakt, czy doszło do skutecznego objęcia ochroną ubezpieczeniową zmarłego przez pozwanego ubezpieczyciela, albowiem według ubezpieczyciela nie spełniał on nigdy przesłanek do objęcia go taką ochroną. Pozwany powoływał się na regulamin, czyli OWU, zgodnie z którym „do umowy ubezpieczenia może przystąpić osoba, która w dacie podpisania deklaracji uczestnictwa/zmiany nie przebywa na zwolnieniu lekarskim, w szpitalu, hospicjum lub zakładzie opiekuńczo-leczniczym i innej podobnej placówce lub nie posiada uprawnień do otrzymania świadczeń rehabilitacyjnych lub nie jest uznana za całkowicie lub częściowo niezdolną do pracy orzeczeniem właściwego organu według przepisów o ubezpieczeniu społecznym lub zaopatrzeniu społecznym i złoży stosowne oświadczenie”. Podkreślał, że podpisał deklarację, i oświadczył, że zapoznał się z treścią OWU. Tak, złożył takie oświadczenie, dodatkowo składając oświadczenie medyczne.
Sąd uznał, że nie można przyjąć, iż ubezpieczony nie podał istotnych informacji, co zwalniałoby pozwanego ubezpieczyciela z odpowiedzialności. Przy zgłoszeniu niewątpliwie informował o swoich chorobach i niepełnosprawności, a pozwany – profesjonalista – objął go ochroną ubezpieczeniową. Nie można czynić zarzutu, że nie doczytał OWU, które są sporządzone bardzo drobnym drukiem, mają znaczną objętość i są mało czytelne i niezrozumiałe dla konsumenta.
To na pozwanym, jako profesjonaliście, ciążył obowiązek dopilnowania, aby jego przedstawiciele prawidłowo i rzetelnie informowali przyszłych klientów o warunkach umowy. Nie można zaakceptować polityki pozwanego, który przyjmuje wszystkie zgłoszenia do ubezpieczenia w celu uzyskania jak największej liczby klientów i składek, nierzetelnie rozpoznaje wnioski, a następnie je weryfikuje dopiero na etapie likwidacji szkody, odmawiając wypłaty odszkodowania.
Cóż można dodać – oświadczenia medyczne w deklaracji, raczej precyzyjne niż nijakie lub ich brak w kontekście postanowień OWU, mają istotne znaczenia dla odpowiedzialności ubezpieczyciela i satysfakcji klienta, opinii w mediach społecznościowych, lepszej lub gorszej sprzedawalności poszczególnych produktów. Ciemność widzę – raczej w „Seksmisji”… jasność – pożądana.
Sygn. akt: I C 408/21, wyrok z 14 października 2022
Sławomir Dąblewski
dablewski@gmail.com
