Brak pytań o stan zdrowia osób przystępujących do ubezpieczenia grupowego bywa argumentem przemawiającym za wyborem oferty ubezpieczyciela. Jako że stan zdrowia naszego społeczeństwa budzi coraz większe niepokoje, a i samej opieki zdrowotnej również, trudno jest znaleźć kandydata na ubezpieczonego bez skaz zdrowotnych.
Wystarczy, że przystępujący do ubezpieczenia udzieli twierdzącej odpowiedzi na pytanie, czy w ciągu 12 miesięcy przebywał na zwolnieniu lekarskim dłuższym niż 30 dni, z wyłączeniem błahych stanów zdrowotnych typu przeziębienie, a już wpada do ankiety medycznej. Co tam dopiero nadciśnienie, cukrzyca, nowotwór, choroba wieńcowa, udar mózgu czy marskość wątroby. Tu dołączenie do klubu ubezpieczonych jest raczej wykluczone.
Oświadczenia medyczne w deklaracjach ubezpieczeniowych ubezpieczyciele konstruują po swojemu. Jedni chcą wiedzieć więcej, inni mniej, kolejni nie pytają o stan zdrowia. Jeśli nie pytają, to „ubezpieczycielowi zawierającemu umowę mimo braku oceny stanu zdrowia ubezpieczonego, bez dokładnego rozpytania ubezpieczonego o stan zdrowia z powołaniem się na klauzulę wyłączającą odpowiedzialność ubezpieczyciela, a przy tym na klauzulę nie uzgodnioną indywidualnie nie przysługuje ochrona wobec brzmienia art. 385 § 1 k.c.”. Takie stanowisko przyjmuje się w judykaturze.
Nie jest tak korzystnie, jak wydawać się może, gdy w momencie przystępowania do ubezpieczenia grupowego ubezpieczyciel nie docieka stanu zdrowia ubezpieczanego. Można z dużą dozą prawdopodobieństwa założyć, że w razie zdarzenia w postaci śmierci lub poważnego zachorowania dojdzie do sporu pomiędzy nim a uprawnionymi z ubezpieczenia. Wyłączenie odpowiedzialności nastąpi na podstawie postanowień zawartych w ogólnych warunkach ubezpieczenia odwołujących się do następstw chorób zdiagnozowanych przed zawarciem umowy.
Wątpliwości mogą również budzić niejednoznaczne sformułowania w deklaracjach ubezpieczeniowych w kwestii oceny stanu zdrowia (jeśli jest wymagana) dla ubezpieczonego głównego i ubezpieczonych bliskich.
Problemy mogą pojawić się w przypadkach przejmowania ubezpieczenia od innego ubezpieczyciela. Towarzyszą temu zapewnienia o korzystniejszych rozwiązaniach, sumach ubezpieczenia, niższym progu oczekiwań, gdy chodzi o stan zdrowia ubezpieczonych lub braku oświadczeń medycznych dla osób przejmowanych z konkurencji. Jeśli w umowie ubezpieczenia będą zawarte postanowienia niewątpliwie potwierdzające akceptację nowego ubezpieczyciela dla udzielenia ochrony osobom z historią chorób i pełnej odpowiedzialności za ich skutki w przyszłości pod jego skrzydłami, do sporów raczej nie dojdzie. Nie należy jednak wierzyć w same werbalne zapewnienia, że tak właśnie będzie. Ze zdumieniem obserwowałem sytuacje, w których w przejmowanych grupach ubezpieczone były również osoby z poważnymi chorobami, z historiami leczenia. Ubezpieczający (pracodawca) zapewniał, że był zapewniany o braku wyłączeń odpowiedzialności ubezpieczyciela.
Każda deklaracja ubezpieczeniowa zawierająca oświadczenia medyczne wymaga, aby przystępujący do ubezpieczenia złożył je zgodnie z prawdą. Niezależnie od tego, czy jest to nowy kontrakt, czy też przejmowany na zasadzie ciągłości. A jeśli nie pytał o stan zdrowia i odmówił świadczenia? A to już sprawa dla sądu.
Sławomir Dąblewski
dablewski@gmail.com
