Nietrwały uszczerbek na zdrowiu to taki uszczerbek, który przez ubezpieczyciela nie zostanie zakwalifikowany jako trwały. Oznacza brak świadczenia z tytułu uszczerbku doznanego wskutek nieszczęśliwego wypadku.
Dobrze, gdy decyzja ubezpieczyciela odmawiająca przyznania i wypłaty świadczenia wsparta jest autorytetem lekarza orzecznika. Któż bowiem, jak nie on „zna się na tych sprawach”. Umacnia ubezpieczonego w przekonaniu, że jednak mu się nie należała ta wypłata. Nie będzie się taki obszczekiwał naokoło, że go złodzieje oszukali, że towarzystwo jest do d… i że nigdy więcej żadnej umowy z nim nie podpisze.
Czasami jednak trafi się klient oporny na słuszne decyzje towarzystwa, zażąda uzasadnienia decyzji i będzie domagał się wypłaty świadczenia do upadłego. Tym bardziej ochoczo będzie to czynił, jeśli na jego drodze, całkiem przypadkiem zresztą, stanie akurat ktoś, kto reprezentuje firmę odszkodowawczą. Sprawa oprze się o sądy.
W ubezpieczeniach dominuje trwały uszczerbek na zdrowiu spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem, skutkujący wypłatą odpowiedniego procentu sumy ubezpieczenia. Musi być trwały, taki aż do końca życia ubezpieczonego, nieodwracalny. Bywa, że wystarczy po prostu uszczerbek, a niezwykle rzadko uszkodzenie ciała spowodowane nieszczęśliwym wypadkiem.
Aby uniknąć rozczarowań, polecam osobom poszukującym ubezpieczenia od nieszczęśliwych wypadków – czy to w formie indywidualnej, czy w formie grupowej – korzystać z rozwiązań szerzej uwzględniających interes ubezpieczonego.
Zapewniam, że takie rozwiązania na polskim rynku ubezpieczeniowym istnieją, a co więcej – uwzględniają wypłatę świadczenia w przypadku zwykłych uszkodzeń ciała, zwanych popularnie „bólowymi”.
Sprawa, o której poniżej, miała swój początek pięć lat temu, a jej sądowy finał nastąpił w lutym br. Ubezpieczony korzystający z dobrodziejstwa tzw. indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia pracowniczego uległ nieszczęśliwemu wypadkowi i zgłosił roszczenie do ubezpieczyciela. Ten odmówił świadczenia, wskazując na brak trwałego uszczerbku na zdrowiu późniejszego powoda. Ubezpieczony zwrócił się zatem do biegłego sądowego z zakresu chirurgii urazowo-ortopedycznej i otrzymawszy fachową opinię, ponownie wystąpił do ubezpieczyciela o wypłatę świadczenia.
I tu ciekawostka – ubezpieczyciel uznał uraz powoda jako 2% trwały uszczerbek na zdrowiu, jednak wypłaty świadczenia odmówił. Pomimo dwóch odwołań ubezpieczyciel podtrzymał swoje stanowisko. Przyczyna tej odmowy nie została wyjaśniona. Sprawą zatem zajął się sąd.
Zgodnie z ogólnymi warunkami zawartej między stronami umowy za trwały uszczerbek na zdrowiu należy uznać trwałe, nierokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu lub układu lub upośledzenie jego funkcji. Stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalany jest po zakończeniu leczenia i okresu rehabilitacji. Przy ustalaniu stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu ma zastosowanie tabela norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu, stanowiąca załącznik do ogólnych warunków ubezpieczenia.
Zatem punktem wyjścia do ustalenia odpowiedzialności pozwanego ubezpieczyciela było ustalenie, że w sprawie wystąpiło zdarzenie uruchamiające jego odpowiedzialność, a mianowicie, że powód doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu. Po ustaleniu wystąpienia tej przesłanki odpowiedzialności pozwanego można było ustalić dalsze przesłanki, tj. czy uszczerbek na zdrowiu był skutkiem nieszczęśliwego wypadku, czy nie zachodziły okoliczności wyłączające odpowiedzialność pozwanego ubezpieczyciela, czy pomiędzy zdarzeniem będącym źródłem szkody a trwałym uszczerbkiem zachodzi adekwatny związek przyczynowy i na końcu ustalenie wysokości przysługującego poszkodowanemu świadczenia.
Sąd dopuścił w postępowaniu dowód z opinii biegłego sądowego, a jego opinia nie była kwestionowana przez żadną ze stron. Sąd uznał ją w całości za wiarygodną i przydatną dla rozstrzygnięcia sporu, albowiem precyzyjnie odpowiadała na postawione pytania. Opinia została wydana z uwzględnieniem dokumentacji medycznej powoda i z badaniem powoda, i pozwalała na ustalenie kluczowej dla sprawy okoliczności, czyli trwałości uszczerbku na zdrowiu powoda.
Sąd zauważył, że już w trakcie postępowania likwidacyjnego ustalono, iż u powoda wystąpił trwały uszczerbek na zdrowiu, wskazując na jego wysokość – 2%. Uznać zatem należało, że pozwany nie kwestionuje wystąpienia u powoda trwałego uszczerbku na zdrowiu. Uszczerbek ten był skutkiem nieszczęśliwego wypadku. Pomiędzy zdarzeniem tym a urazem zachodzi związek przyczynowy, co również wynika z opinii biegłego sądowego.
Pozwany nie kwestionował wystąpienia wypadku i nie powinno budzić wątpliwości, że takie zdarzenie odpowiada definicji nieszczęśliwego wypadku. W sprawie nie ujawniły się również jakiekolwiek okoliczności wyłączające odpowiedzialność pozwanego, sam pozwany również na takie przesłanki się nie powoływał.
Finał: sąd podwyższył świadczenie z 2% do 7% z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu. Samo świadczenie – niewysokie, 5 lat zmagań. W zasadzie nietrwały uszczerbek został uznany za trwały.
Na podstawie: sygn. akt III C 1411/20, wyrok z 10 lutego 2022 r.
Sławomir Dąblewski
dablewski@gmail.com
