W wyniku działań podjętych przez prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów PZU Życie wprowadza nową definicję chemioterapii w ogólnych warunkach ubezpieczeń. Nowe OWU przewidują, że zakład będzie wypłacał świadczenia także w sytuacji, gdy lek jest podawany doustnie. Wcześniej wypłat dokonywano tylko w przypadku medykamentu w zastrzykach.
Prezes UOKiK podjął działania w niniejszej sprawie po otrzymaniu skargi konsumenta, któremu PZU Życie odmówił zwrotu kosztów terapii przewlekłej białaczki limfocytowej w ramach polisy na wypadek specjalistycznego leczenia. Ubezpieczyciel tłumaczył, że według definicji zawartej w OWU chemioterapia obejmuje tylko leczenie za pomocą leków przeciwnowotworowych podawanych drogą pozajelitową, a pacjent przyjmował je doustnie. Prezes Urzędu wszczął postępowanie wyjaśniające i wystąpił do spółki o zmianę praktyk. W efekcie PZU Życie zmieni definicję chemioterapii w OWU na korzystniejszą dla konsumentów, a także umożliwi dochodzenie roszczeń osobom, wobec których po 1 stycznia 2017 r. wydał decyzję odmowną.
– Definicje medyczne zawarte w ogólnych warunkach ubezpieczeń muszą być przejrzyste i jednoznaczne. Nie mogą zawężać pojęć chorób czy terapii. Trzeba pamiętać, że o sposobie leczenia za każdym razem decyduje lekarz. Jeśli uzna on, że w danym przypadku najlepsze rezultaty przyniosą leki podawane doustnie, to nie może to być powodem odmowy wypłaty świadczenia. Dzięki temu, że spółka PZU Życie zmieni definicję i uwzględni roszczenia poszkodowanych konsumentów, uniknie postawienia zarzutów – mówi Tomasz Chróstny, szef UOKiK.
Dotychczas w OWU stosowanych przez PZU Życie chemioterapia była określana jako „metoda systemowego leczenia choroby nowotworowej za pomocą przynajmniej jednego leku z grupy leków L według klasyfikacji ATC podanego drogą pozajelitową”. Zgodnie z przyjętą definicją spółka odmawiała wypłaty świadczeń zarówno wtedy, gdy leki były podawane doustnie, jak też gdy działały tylko na jeden organ czy komórki nowotworowe, a nie systemowo – na cały organizm. W efekcie negocjacji z prezesem UOKiK i konsultacji z Rzecznikiem Praw Pacjenta, ubezpieczyciel zdefiniował chemioterapię jako „metody leczenia nowotworu złośliwego z zastosowaniem przynajmniej jednego leku przeciwnowotworowego należącego do grupy L01 klasyfikacji ATC” z wyłączeniem, że „ochrona nie obejmuje zastosowania leków hormonalnych grupy L02, immunostymulujących grupy L03 oraz immunosupresyjnych grupy L04 klasyfikacji ATC w leczeniu nowotworu złośliwego”. W nowej definicji nie ma już ani warunku działania na cały organizm, ani ograniczeń w sposobie podawania leków.
Prezes UOKiK zwraca uwagę, że osoby, którym PZU Życie odmówił po 1 stycznia 2017 r. wypłaty świadczenia na podstawie starej definicji chemioterapii, będą miały szansę na jego uzyskanie. Spółka powiadomi ich o takiej możliwości. Od tego czasu będą mieć 30 dni na ponowne złożenie wniosku o wypłatę.
Podobną sprawą Urząd zajmował się już w 2010 r. Wtedy wątpliwości wzbudziła stosowana przez PZU Życie definicja zawału serca, na podstawie której spółka odmawiała wypłaty odszkodowań pacjentom. Po konsultacjach z ekspertami z dziedziny kardiologii prezes UOKiK stwierdził, że definicja nie odpowiada obowiązującej wiedzy medycznej. Przy zawale serca nie musi bowiem wystąpić przesłanka wymieniona przez PZU Życie w OWU – tzw. załamek Q w EKG. Nałożoną na zakład karę w wysokości prawie 4 mln zł za wprowadzanie konsumentów w błąd utrzymał w 2013 r. Sąd Apelacyjny.
AM, news@gu.home.pl
(źródło: UOKiK)
