Kiedy ubezpieczony po ciągu alkoholowym trwającym kilka dni postanowił poddać się leczeniu, udał się do szpitala. Po przyjęciu, w drodze na oddział upadł, uderzył głową w posadzkę i zmarł.
Z dokumentacji medycznej wynikało, że w momencie przyjmowania do szpitala ubezpieczony był w pełni świadomy, z dobrym kontaktem, wyrównanym nastrojem, bez zaburzeń psychotycznych. Uderzenie głową w posadzkę doprowadziło do stłuczenia pnia mózgu, urazu śródczaszkowego, złamania czaszki i kości twarzoczaszki. Zmarły nie miał wcześniej epizodów padaczkowych. Wszczęte postępowanie karne w sprawie nieumyślnego spowodowania śmierci zostało umorzone wobec stwierdzenia, że czyn nie zawiera znamion czynu zabronionego.
Małżonka zmarłego była ubezpieczona grupowo w zakładzie pracy. Umowa przewidywała wypłatę świadczenia na wypadek śmierci naturalnej i w wyniku nieszczęśliwego wypadku małżonka. Zgłosiła zatem roszczenie do ubezpieczyciela, który wypłacił świadczenie podstawowe, odmówił wypłaty kwoty z tytułu śmierci w NW. Uzasadnił odmowę nieziszczeniem się warunków przewidzianych w ogólnych warunkach ubezpieczenia.
Nieszczęśliwym wypadkiem jest niezależne od woli i stanu zdrowia osoby, której życie lub zdrowie jest przedmiotem ubezpieczenia, gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością. W dokumentacji medycznej ani słowem na ten temat. To ogniskowy uraz mózgu był przyczyną zgonu, a do udaru doszło w wyniku napadu padaczkowego.
Żona trwała przy swoim, twierdząc, że do wypadku doszło na skutek uderzenia głową w posadzkę, nie zaś na skutek choroby powodującej śmierć. Taka rozbieżność stanowisk musiała znaleźć swój finał na sali sądowej. Sąd miał za zadanie rozważyć, czy było to uderzenie głową o posadzkę – jak twierdziła powódka, czy też napad padaczki – jak twierdził pozwany.
Zdarzeniem, które doprowadziło do śmierci męża powódki, było uderzenie głową o posadzkę. To uderzenie bowiem, a nie sam napad padaczki spowodowało stłuczenie pnia mózgu, krwotok podpajęczynówkowy i inne urazy mózgu i głowy, które doprowadziły do śmierci. Takie stanowisko przyjął sąd. Co prawda, gdyby nie napad padaczki, zapewne do upadku by nie doszło. Napad ów można kwalifikować ewentualnie jako pośrednią przyczynę zgonu, bezpośrednią przyczyną był uraz głowy i mózgu. Uderzenie głową o posadzkę było niezależne od woli zmarłego, wszak pacjent został przyjęty do szpitala w dobrej kondycji psychofizycznej, bez myśli samobójczych, z zamiarem poddania się leczeniu. Konsekwencją przyjęcia, że zdarzeniem będącym bezpośrednią przyczyną śmierci jest uderzenie głową o posadzkę, a nie sam napad padaczkowy, jest także przyjęcie, że owo uderzenie nie miało związku ze stanem zdrowia. To powódka wykazała, że do śmierci doszło na skutek urazu głowy, co znalazło odbicie we wszystkich dokumentach medycznych i zebranych w toku postępowania karnego.
Argumenty pozwanego pomijające element bezpośrednio powodujący śmierć, czyli uderzenie głową o posadzkę, są nieuzasadnione. Gdyby przyjąć nawet, że to padaczka sama w sobie była przyczyną zgonu i miała doprowadzić do tego, że chory „nie ratował się przed obrażeniami głowy”, to zadaniem pozwanego było wykazanie tej okoliczności na podstawie reguły wynikającej z art. 6 Kodeksu cywilnego.
Jeśli zatem ubezpieczony wykaże zaistnienie nieszczęśliwego wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową, wówczas ciężar dowodu, że świadczenie jest nienależne, spoczywa na ubezpieczycielu.
Na podstawie: V C 1771/19 z 21.10.20.
Sławomir Dąblewski
dablewski@gmail.com
