O realizację gwarancji zawartych w umowie ubezpieczenia należy walczyć do końca. Ważne są: dowody, argumentacja, zeznania świadków, opinie biegłych i dobry prawnik reprezentujący interesy powoda. W opisanym przypadku, po przegranej przez uposażoną batalii z ubezpieczycielem i po jej śmierci, sprawę o świadczenie podjęli spadkobiercy.
Jak ustalono, ubezpieczony zmarł wskutek nieszczęśliwego wypadku w trakcie powrotu z wyprawy do masywu górskiego. Ochrona ubezpieczeniowa polegała na zobowiązaniu towarzystwa do wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego w razie śmierci ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku.
Ogólne warunki ubezpieczenia zawierały wyłączenia odpowiedzialności, określane mianem zajęć zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia, do których zaliczono: narciarstwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyznaczonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjalistycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe, lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglarstwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniarstwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego.
Świadczenie ubezpieczeniowe w razie śmierci ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku nie zostanie wypłacone, jeżeli nieszczęśliwy wypadek lub jego następstwa miały miejsce w związku z udziałem ubezpieczonego w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia. Tak postrzegał sprawę ubezpieczyciel, dwukrotnie odmawiając uposażonej wypłaty świadczenia. Nadto – wypadek nie spełniał kryteriów przewidzianych definicją nieszczęśliwego wypadku. Trzeba było upływu lat i tych czynników, które wymieniłem na wstępie, a nadto cierpliwości, by dociec swego.
Ubezpieczony zmarł na skutek wypadku w potoku górskim, powracając już z wyprawy (prawdopodobnie doszło do upadku połączonego ze zsunięciem się po brzegu strumienia). Istotne dla sprawy było to, że zmarł wskutek wychłodzenia organizmu. Był zdrowym i sprawnym mężczyzną. Nie cierpiał wcześniej na schorzenia przewlekłe, w szczególności układu krążenia i oddechowego. Przyczyną śmierci nie był nagły zgon sercowy. Do zgonu nie przyczynił się jakikolwiek czynnik wewnętrzny, tkwiący w organizmie. Bezpośrednią przyczyną było ogólne wyczerpanie i wyziębienie, wychłodzenie organizmu.
Rozstrzygnięcia przez sąd wymagało, czy w niniejszej sprawie w pierwszej kolejności doszło do nieszczęśliwego wypadku, a następnie czy w świetle OWU zaszła jedna z przesłanek ograniczających odpowiedzialność towarzystwa. Dla określenia, czy przedmiotowe zdarzenie zostało objęte ubezpieczeniem i czyjest ono tożsame z wypadkiem ubezpieczeniowym, sąd dokonał wykładni zawartej umowy, przy uwzględnieniu regułokreślonych w art. 65 § 2 Kodeksu cywilnego.
Zauważył, iż umowa ubezpieczenia jest umową wzajemną, a zatem świadczenie jednej strony odpowiada świadczeniu drugiej, przez co świadczenie ubezpieczyciela zapewnione umownie w razie ziszczenia się wypadku ubezpieczeniowego powinno odpowiadać wartości ryzyka ubezpieczeniowego, zrekompensowanego ubezpieczycielowi w postaci zapłacenia wyliczonej przez niego składki.
Oznacza to, że jeśli ubezpieczyciel pobrał składkę odpowiadającą ryzyku ubezpieczeniowemu do określonej kwoty, to w razie wystąpienia szkody na skutek zdarzenia objętego ubezpieczeniem powinien ponosić odpowiedzialność będącą równowartością świadczenia, które otrzymał od ubezpieczającego.
Na podstawie zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego sąd ustalił prawdopodobny ciąg zdarzeń, który doprowadził do śmierci ubezpieczonego. Prawdopodobnie zatem chciał on przejść przez rzekę i dojść do szałasu znajdującego się po drugiej stronie potoku górskiego, aby znaleźć schronienie, ewentualnie drogę do niego prowadzącą z doliny. Przegrał jednakże walkę z wodą, doznał urazów na skutek upadku.
Niewątpliwie okoliczność ta była nagła, niezależna od woli ubezpieczonego, nadto nie miała źródła w schorzeniu ubezpieczonego. W ocenie sądu pozwane towarzystwo podjęło nieskuteczną próbę wywodzenia, iż w niniejszej sprawie nie doszło do nieszczęśliwego wypadku, tak aby uwolnić się od odpowiedzialności na nim spoczywającej.
Analiza OWU pozwoliła sądowi dojść również do przekonania, iż do zdarzenia nie doszło w związku z wyprawą wysokogórską, stanowiącą zajęcie zwiększonego ryzyka. Dla ziszczenia się tej przesłanki konieczne jest, aby: wyprawa była do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi i wymagała użycia sprzętu asekuracyjnego, a obie przesłanki winny być spełnione łącznie.
Tymczasem wyprawa ubezpieczonego była wycieczką turystyczną/trekkingową, niewymagającą dodatkowych zabezpieczeń, co zostało jednoznacznie wykazane w toku procesu, zatem nie stanowiła ona zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia.
Stąd roszczenie jest zasadne zarówno z uwagi na niewątpliwe istnienie odpowiedzialności ubezpieczeniowej pozwanego, jak i z uwagi na zasady współżycia społecznego, stosownie do art. 5 k.c.
Na podstawie: Sygn. akt I C 2682/20.
Sławomir Dąblewski
dablewski@gmail.com
