Pod koniec 2023 r. UNIQA, jako pierwsza firma ubezpieczeniowa na polskim rynku, uruchomiła w pełni zautomatyzowaną ocenę szkód życiowych w zakresie uszczerbku na zdrowiu.
Narzędzie oparte na sztucznej inteligencji (AI) umożliwia zmniejszenie kosztów operacyjnych, zwiększenie elastyczności zespołu likwidacji szkód oraz usprawnia wiele funkcjonujących w tym obszarze procesów. Oprogramowanie dostarczyła firma Minte.ai.
Sztuczna inteligencja została określona przez językoznawców polskim Słowem Roku 2023. Jeśli jednak spojrzymy na zastosowanie tej technologii i jej wpływ na wiele obszarów naszego życia, to możemy zaryzykować tezę, że mamy do czynienia nie tylko ze słowem roku, ale całej dekady, w której żyjemy. Prof. Marian Bugajski podkreślił, że „sztuczna inteligencja to zjawisko, które biegnie przez świat, media i z którym już się pomału oswajamy”.
Dzisiaj sztuczna inteligencja staje się podstawą innowacji w usprawnianiu procesów i efektywnym zarządzaniu zadaniami. Jej głównym założeniem jest odtworzenie ludzkiego sposobu „myślenia”.
Gwałtowny rozwój sztucznej inteligencji powoduje, że jest ona coraz szerzej wykorzystywana do automatyzacji przetwarzania danych i podejmowania decyzji. W szczególności widać to w procesie likwidacji szkód, gdzie nowe technologie pozwalają na:
- usprawnienie oceny merytorycznej roszczeń,
- ujednolicenie podejmowanych decyzji,
- ograniczenie ryzyka oszustwa.
Podejmowanie decyzji ubezpieczeniowych w obszarze likwidacji szkód życiowych jest szczególnym wyzwaniem, biorąc pod uwagę ewolucję modeli medycznych i wytwarzaną przez placówki systemu ochrony zdrowia dokumentację medyczną.
AI w starciu z dokumentacją medyczną
Ręczna ocena roszczeń życiowych na podstawie udostępnianej przez ubezpieczonych dokumentacji medycznej jest żmudnym procesem, który generuje istotne koszty operacyjne. Trudności w zastosowaniu sztucznej inteligencji do automatyzacji tego procesu dotyczą głównie problemów z odczytaniem i logicznym zrozumieniem ustrukturyzowanych informacji na potrzeby medycyny ubezpieczeniowej, które klient przesyła w formie – często niedoskonałych – skanów dokumentacji medycznej. Każda wydawana decyzja ubezpieczeniowa musi być uzasadniona, zatem zastosowanie typowych metod uczenia maszynowego proponujących kwotę wypłaty przestało być wystarczające.
Skomplikowany, skrótowy język medyczny, powtórzenia, mnogość opisów zdarzeń medycznych, różnorodna struktura dokumentów czynią opracowanie odpowiedniej technologii zadaniem wyjątkowo trudnym. Wyzwaniem są także kwestie związane ze szczególnie wrażliwymi danymi osobowymi, które stanowią treść dokumentacji medycznej. Z tego powodu proces pozyskiwania i zarządzania tymi danymi musi być w pełni zabezpieczony, aby zapewnić im ochronę w całym procesie przetwarzania. A przetwarzanie dokumentacji w chmurze obliczeniowej jest utrudnione przez konieczność spełnienia szczegółowych wymagań KNF.
Automatyzacja zasilona wiedzą ekspercką
Na te wyzwania pozwoliło nam odpowiedzieć umiejętne połączenie sztucznej inteligencji z wiedzą ekspercką, umożliwiając automatyzację procesu likwidacji szkody życiowej, w tym:
- interakcję z ubezpieczonym – ocenę kompletności załączników przez AI już w trakcie zgłaszania roszczenia, w zależności od typu ubezpieczenia oraz – po stronie TU – weryfikację pokrycia ubezpieczeniowego,
- ocenę merytoryczną szkody przez AI – określenie podstawy wypłaty (bądź jej braku) i parametrów wypłaty (% uszczerbku, liczba dni w szpitalu, klasa operacji itp.),
- ocenę ryzyka oszustwa, rozszerzoną o elementy oceny przez AI wiarygodności dokumentacji medycznej,
- przygotowanie odpowiedzi dla ubezpieczonego wraz z uzasadnieniem.
Przeprowadzony wspólnie z Minte.ai projekt Proof of Concept pozwolił przetestować prototypową wersję modeli dostawcy rozwiązania na rzeczywistych danych UNIQA i zidentyfikować specyficzne wymagania. Z drugiej strony mogliśmy określić ryzyko związane z wdrożeniem innowacyjnej, nieobecnej dotychczas na rynku technologii i uwzględnić ją w planach usprawniania procesów obsługi klienta.
Zespoły, które pracowały nad tym rozwiązaniem, stanęły przed koniecznością uporania się zarówno z problemami merytorycznymi, związanymi z efektywnością działania systemu na danych produkcyjnych (liczba spraw skierowanych do likwidacji automatycznej), jak i technologicznymi, w celu zapewnienia odpowiedniej stabilności, wydajności, a także tak krytycznego elementu procesu jak bezpieczeństwo oprogramowania. Wartością dodaną była szczegółowa analiza tabel uszczerbkowych przeprowadzona przez ekspertów UNIQA i lekarzy-orzeczników Minte.ai. Wnioski z warsztatów roboczych pozwoliły na ustalenie jednoznacznych, słownikowanych reguł oceny roszczenia na podstawie danej tabeli uszczerbkowej.
Integracja w infrastrukturze UNIQA
Osobnym wyzwaniem była integracja modułów Minte.ai z systemami wykorzystywanymi produkcyjnie przez UNIQA. Oprogramowanie Minte składa się z dwóch głównych modułów:
- działającego online silnika oceniającego roszczenia – każda nowa sprawa jest automatycznie przekazywana do Minte, a wyniki oceny widoczne są dla likwidatora w systemie zarządzania obsługą roszczeń UNIQA,
- interaktywnego Panelu Likwidatora – jeśli likwidacja automatyczna nie jest możliwa, np. z uwagi na nieczytelną dokumentację medyczną, pracownik UNIQA ma dostępny interfejs graficzny, prezentujący wyniki Minte.ai naniesione na oryginalny dokument.
Oprogramowanie Minte.ai przetwarza dane wyłącznie w środowisku informatycznym udostępnionym przez UNIQA, co oznacza, że nie przesyła żadnych informacji przez internet i nie musi korzystać z chmury obliczeniowej. W szczególności wrażliwe dane osobowe ubezpieczonych (dokumentacja medyczna) nie opuszczają infrastruktury UNIQA, uproszczone jest więc spełnienie wymagań RODO i KNF w tym zakresie.
Po zakończonym sukcesem pierwszym etapie wdrożenia rozpoczynamy prace nad rozszerzeniem wykorzystania oprogramowania Minte.ai o obsługę roszczeń z tytułu umów dodatkowych: leczenia szpitalnego, operacji chirurgicznych i poważnych zachorowań.
Tomasz Tarkowski
dyrektor zarządzający Pionu Odszkodowań i Świadczeń w UNIQA
Anna Njoku
dyrektorka Działu Obsługi Roszczeń z Ubezpieczeń Osobowych i Bancassurance
