W ubezpieczeniu na życie towarzystwo ubezpieczeniowe chce wiedzieć, z kim ma przyjemność, przed podjęciem decyzji o ubezpieczeniu wnioskującego. Stan zdrowia – nie stan kasy jest decydujący.
Znaczenie mają precyzyjnie sformułowane pytania w ankiecie medycznej, wszak w przypadku wątpliwości wszczęty przeciwko ubezpieczycielowi proces cywilny o wypłatę świadczenia w razie śmierci ubezpieczonego może być dla pozwanego niekorzystny. Precyzyjne pytania odnoszące się do stanu zdrowia wnioskującego o ubezpieczenie mają szczególne znaczenie, gdy według wyników Międzynarodowego Badania Umiejętności Dorosłych PIAAC opublikowanego 10 grudnia 2024 r. jego polscy uczestnicy w rozumieniu czytanego tekstu osiągnęli 236 punkty (przy średnim wyniku dla krajów OECD wynoszącym 260 punktów), odnotowując jeden z największych spadków w rozumieniu tekstu (o 31 punktów). Pandemia Covid-19 zrobiła swoje? Niski poziom czytelnictwa? Przytłoczenie codziennymi problemami? W teście uczestnicy mieli m.in. udzielać odpowiedzi na krótkie, proste pytania. Nie poszło.
Jest śmierć, jest pytanie: czy wypłacą roszczenie? Zgodnie z § 1 art. 815 k.c. ubezpieczający obowiązany jest podać do wiadomości ubezpieczyciela wszystkie znane sobie okoliczności, o które ubezpieczyciel zapytywał w formularzu oferty albo przed zawarciem umowy w innych pismach. Jeżeli ubezpieczający zawiera umowę przez przedstawiciela, obowiązek ten ciąży również na przedstawicielu i obejmuje ponadto okoliczności jemu znane. W razie zawarcia przez ubezpieczyciela umowy ubezpieczenia mimo braku odpowiedzi na poszczególne pytania pominięte okoliczności uważa się za nieistotne.
Co w przypadku umowy zawartej bez podpisanej przez ubezpieczającego ankiety medycznej złożonej elektronicznie? Otóż, napotkałem wyrok, w którym sąd uznał, że skoro nie ustalono stanu zdrowia ubezpieczonego przed objęciem go umową ubezpieczeniową, zawarto umowę i pobierano składkę ubezpieczeniową, to nieuprawnione jest na etapie likwidacji szkody badanie tych okoliczności przez zwracanie się do placówki medycznej o dokumentację medyczną ubezpieczonego i powoływanie się na wynikające z niej informacje o jego stanie zdrowia (sygn. akt X C 269/21, SR w Olsztynie, 18.06.2021 r.).
Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności, które nie zostały podane do jego wiadomości (815 § 3 k.c.). Jeżeli do naruszenia paragrafów poprzedzających doszło z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że wypadek przewidziany umową i jego następstwa są skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym. Wyłączenie odpowiedzialności ubezpieczyciela jest aktualne zarówno wówczas, gdy ubezpieczony (ubezpieczający) nie podał do wiadomości ubezpieczyciela tych okoliczności umyślnie, jak i nieumyślnie.
W przypadku winy umyślnej ubezpieczającego ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności. Dodatkowo przyjmuje się domniemanie prawne, że wypadek przewidziany umową i jego następstwa są skutkiem tych okoliczności (art. 815 § 3 zd. 2 k.c.). W takim przypadku ciężar dowodu wykazania, że wypadek ubezpieczeniowy nie jest następstwem zatajonych okoliczności, spoczywa na osobie dochodzącej roszczeń od ubezpieczyciela.
Gdy naruszenie obowiązku informacyjnego nastąpiło z winy nieumyślnej, domniemanie to nie ma zastosowania. Przyjmuje się (art. 6 k.c.), że w takim przypadku to ubezpieczyciel ma udowodnić, że wypadek ubezpieczeniowy był następstwem okoliczności niepodanych nieumyślnie do jego wiadomości. Skuteczny dowód zwolni go z odpowiedzialności (sygn. akt II CSKP 963/22, wyrok SN, 23.11.2022 r.).
Sławomir Dąblewski
dablewski@gmail.com
