Definicja wady wrodzonej przyjęta przez WHO określa ją jako każdą nieprawidłowość anatomiczną lub funkcjonalną występującą w momencie urodzenia, która powstała w okresie prenatalnym (w łonie matki).
Może to być wada strukturalna (np. rozszczep podniebienia) lub funkcjonalna (np. wada serca). Dotyczą kształtu i budowy ciała, np. rozszczepy, wady serca, wady kończyn. Wady wrodzone mogą być spowodowane przez czynniki genetyczne (aberracje chromosomowe, mutacje genowe), środowiskowe (toksyny, promieniowanie) lub współdziałanie obu tych czynników.
Do najczęściej występujących u dzieci należą wady serca (ubytki przegrody międzyprzedsionkowej i międzykomorowej, które mogą prowadzić do problemów z krążeniem i wymagać interwencji chirurgicznej), rozszczepy wargi i podniebienia oraz wady cewy nerwowej, np. rozszczep kręgosłupa. Wszystkie wymagają specjalistycznej opieki medycznej. Niektóre wykrywane są już podczas badań prenatalnych, inne, w tym wady genetyczne, mogą zostać wykryte dopiero po urodzeniu lub w późniejszym okresie życia.
Przezorni rodzice podejmują decyzję o ubezpieczeniu dziecka wcześnie, większość jednak polega na tzw. ubezpieczeniach szkolnych, gdy dziecko może być już taką ochroną objęte. Ich zakres i sumy ubezpieczenia nie należą do szczególnie atrakcyjnych. Od małoletnich towarzystwa ubezpieczeniowe raczej stronią, proponując zwykle rozwiązania pakietowe – gotowe zakresy i sumy ubezpieczenia. Do wyboru proponowane warianty.
Dostępne są również rozwiązania elastyczne, gdzie sumy ubezpieczenia i ryzyka mogą być kształtowane w ramach progów ustanowionych przez ubezpieczyciela. Ubezpieczającym jest zwykle rodzic, a stan zdrowia dziecka w chwili ubezpieczania nie zawsze jest przedmiotem zainteresowania ubezpieczyciela. Z uwagi na powyższe uwagi, tj. że niektóre wady genetyczne, choroby mogą się ujawnić w późniejszym wieku dziecka, towarzystwa obejmą ochroną poważne zachorowanie dziecka, ale np. po ukończeniu przez dziecko 1. roku życia, a i za wypadki też niechętnie wcześniej, a najlepiej później, np. po 1. lub 3. roku życia (wiadomo – dzieci często ulegają nieszczęśliwym wypadkom). Pobyty w szpitalu, operacje medyczne – i owszem, ale dopiero po ukończeniu przez dziecko 1. roku życia.
Gdy procesowi ubezpieczania towarzyszą pytania medyczne odnoszące się do stanu zdrowia i na podstawie udzielonych informacji ubezpieczyciel podejmuje decyzję o ubezpieczeniu dziecka we wnioskowanym zakresie i sumach ubezpieczenia, problemy z realizacją roszczeń z umowy ubezpieczenia raczej nie wystąpią.
Są jednak produkty ubezpieczeniowe dla małoletnich, w których ubezpieczyciele o stan zdrowia nie pytają, udzielając ochrony z zachowaniem karencji na poszczególne ryzyka. Skoro nie pytają, znaczy akceptują jego stan zdrowia w chwili wnioskowania o ubezpieczenie. Wyłączają swoją odpowiedzialność za zajście wypadku ubezpieczeniowego, jeżeli jego przyczyny istniały przed początkiem ochrony ubezpieczeniowej. Standard.
Przy zawieraniu umowy rodzic nie informował ubezpieczyciela o stanie zdrowia dziecka, bo ten nie pytał, a wada wrodzona dziecka została zdiagnozowana w 3. roku życia dziecka. Po zgłoszeniu roszczenia towarzystwo odmawia wypłaty roszczenia, powołując się na zapisy ogólnych warunków ubezpieczenia, które wyłączają jego odpowiedzialność z tytułu wad wrodzonych zdiagnozowanych u dziecka przed zawarciem umowy albo w ogóle. Czy to przegrana sprawa? Niekoniecznie. Pomocnym może okazać się wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z 8 stycznia 2015 r. (I ACa 762/14).
Sławomir Dąblewski
dablewski@gmail.com
