W ubezpieczeniach osobowych zakłady ubezpieczeń często wyłączają swoją odpowiedzialność za zajście wypadku ubezpieczeniowego, jeżeli jego przyczyny istniały przed początkiem ochrony ubezpieczeniowej.
Stosowanie tzw. klauzul pre-existing medical conditions (PMC) w praktyce wywołuje sporo kontrowersji, chociażby w kontekście pozyskiwania przez ubezpieczycieli informacji o stanie zdrowia ubezpieczonych. Chodzi tu przede wszystkim o sytuacje, w których ubezpieczyciel takich informacji nie pozyskuje, zawiera umowę (lub umożliwia przystąpienie do niej), a następnie odmawia wypłaty świadczenia na podstawie klauzuli PMC.
Ciekawych uwag dostarcza nam tu wyrok Sądu Apelacyjnego w Krakowie z 8 marca 2019 r. (I ACa 1177/18).I choć w omówionej poniżej sprawie spornych zagadnień było więcej (m.in. kwestia doręczenia ubezpieczonemu właściwych o.w.u.), to wnioski dotyczące ankietowania stanu zdrowia i klauzul PMC mają charakter uniwersalny.
Stan faktyczny i wyrok sądu I instancji
Mąż powódki zawarł umowę pożyczki, której zabezpieczeniem było m.in. jego przystąpienie do ubezpieczenia grupowego. W tym samym dniu podpisano z pozwanym ubezpieczycielem deklarację zgody na przystąpienie do grupowego ubezpieczenia NNW. Zgodnie z treścią tej deklaracji przedmiot ubezpieczenia obejmował śmierć ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, śmierć ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu oraz całkowitą niezdolność ubezpieczonego do pracy w następstwie nieszczęśliwego wypadku.
Mąż powódki zmarł na zawał serca. Zmarły w dacie śmierci był osobą schorowaną. Cierpiał m.in. na cukrzycę oraz nadciśnienie tętnicze. Był również po dwukrotnych zawałach serca i po licznych angioplastykach wieńcowych.
Przy zawieraniu umów ubezpieczenia mąż powódki nie informował ubezpieczyciela o swoim stanie zdrowia, albowiem ze strony ubezpieczyciela nie było szczegółowych pytań w tym zakresie. Ubezpieczyciel podjął decyzję o odmowie wypłaty świadczenia z tytułu zgonu, wskazując, że zgon ubezpieczonego wskutek zawału serca był następstwem chorób leczonych w okresie 12 miesięcy poprzedzających datę złożenia przez ubezpieczonego deklaracji zgody na przystąpienie do ubezpieczenia.
Sąd I instancji uwzględnił roszczenia powódki. Zdaniem sądu, jeżeli ubezpieczający nie udzieliłby odpowiedzi, a mimo to ubezpieczyciel zawarłby umowę ubezpieczenia, to pominięte nieujawnione okoliczności uważa się za nieistotne i brak jest podstaw do zwolnienia się z odpowiedzialności ubezpieczyciela.
Pozwany zrezygnował z możliwości oceny ryzyka ubezpieczeniowego, nie rozpytując męża powódki o stan jego zdrowia. Z tych względów przyjął na siebie ryzyko zajścia wypadku ubezpieczeniowego uzależnionego od przyczyn istniejących przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia.
W apelacji zakład ubezpieczeń podniósł wiele zarzutów, w tym niezastosowania art. 15, 16 i 17 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, co skutkować miało uznaniem, że pozwany ma obowiązek kierować przyszłego ubezpieczonego na badania, a w razie stwierdzenia u niego chorób odmówić udzielenia ochrony ubezpieczeniowej, mimo że ubezpieczony oraz jego rodzina doskonale znali choroby, na jakie się leczy, i wykonanie badań w jego przypadku potwierdzałoby jedynie znany im stan zdrowia.
Wyrok Sądu Apelacyjnego
Sąd Apelacyjny oddalił apelację ubezpieczyciela, przyjmując, że pomiędzy stronami nie było sporne, iż przy zawarciu umowy mąż powódki nie podawał jakichkolwiek okoliczności związanych ze swoim stanem zdrowia, a w szczególności przedstawiciel zakładu ubezpieczeń nie wymagał od niego ujawnienia tych informacji, w tym nie przeprowadził ankiety dotyczącej istotnych okoliczności co do jego stanu zdrowia, mających znaczenie dla ewentualnej odpowiedzialności strony pozwanej.
Chybiony jest przy tym zarzut pozwanego sugerujący, iż stawia się mu wymóg kierowania przyszłego ubezpieczonego na badania. W oczywisty sposób taki wymóg do ubezpieczyciela nie jest kierowany.
Tym niemniej, z art. 815 § 1 k.c. wynika obowiązek ubezpieczającego podania do wiadomości ubezpieczyciela wszystkich znanych okoliczności, o które ubezpieczyciel zapytywał w formularzu oferty przed zawarciem umowy. W zdaniu trzecim tego przepisu zawarto postanowienie, że w przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia mimo braku odpowiedzi na poszczególne pytania, pominięte okoliczności uważa się za nieistotne.
Jakkolwiek przedmiotowy przepis dotyczy obowiązków ubezpieczającego oraz przewiduje sankcję w postaci uwolnienia ubezpieczyciela od odpowiedzialności w razie niedopełnienia obowiązków przez ubezpieczającego, to jednak wynika z niego, że zawarcie przez ubezpieczyciela umowy pomimo braku informacji co do okoliczności mających wpływ na zakres jego odpowiedzialności uważa się za nieistotne.
Wniosek taki znajduje potwierdzenie w treści art. 834 k.c., zgodnie z którym, jeżeli do wypadku doszło po upływie trzech lat od zawarcia umowy ubezpieczenia na życie, ubezpieczyciel nie może podnieść zarzutu, że przy zawieraniu umowy podano wiadomości nieprawdziwe, w szczególności zatajona została choroba osoby ubezpieczonej.
Zważyć zatem należy, że z art. 815 § 1 k.c. wynika, iż na ubezpieczycielu ciąży obowiązek szacowania ryzyka i temu służy obowiązek ubezpieczyciela ustalania okoliczności mających istotne znaczenie dla oceny ryzyka ubezpieczeniowego. Zakład ubezpieczeń winien zatem, poprzez zadanie pytań ubezpieczającemu, dążyć do uzyskania informacji mających znaczenie dla oceny tego ryzyka.
Z przepisu tego wynika domniemanie prawne, że okoliczności podniesione w pytaniach, na które ubezpieczyciel nie uzyskał odpowiedzi, są nieistotne dla jego odpowiedzialności. Tym samym nieistotne dla jego odpowiedzialności są także te okoliczności, o które ubezpieczyciel nie zapytał. Ma to kluczowe znaczenie przy umowach ubezpieczenia na życie, w których stopień ryzyka ubezpieczeniowego zależy od stanu zdrowia osoby, która ma być ubezpieczona.
O ile zatem ubezpieczyciel nie dokonuje weryfikacji tego stanu zdrowia poprzez zadawanie pytań, o których mowa w art. 815 § 1 k.c., uznać należy, że okoliczności te nie są istotne i nie mogą prowadzić do wyłączenia jego odpowiedzialności. Nadto, rezygnując z zadania pytań o stan zdrowia ubezpieczonego, ubezpieczyciel pozbawia się możliwości podniesienia zarzutu z art. 834 k.c.
W takiej sytuacji ubezpieczyciel przyjmuje na siebie ryzyko odpowiedzialności za zajście wypadku ubezpieczeniowego niezależnie od przyczyn natury medycznej.
Wnioski płynące z wyroku Sądu Apelacyjnego
Stosowanie klauzul PMC musi być ściśle powiązane i poprzedzone prawidłowo opracowaną i odpowiednio szczegółową ankietą stanu zdrowia ubezpieczonego. Jak bowiem słusznie przyjęto we wcześniejszym wyroku Sądu Apelacyjnego w Warszawie z 8 stycznia 2015 r. (I ACa 762/14), w przeciwnym razie, w zakresie ubezpieczeń osobowych, art. 815 k.c., a także art. 834 k.c. stałyby się przepisami martwymi. Ubezpieczyciel, zamiast zadać sobie trud rozeznania w sytuacji zdrowotnej ubezpieczonego, mógłby bowiem poprzestać na ogólnym wyłączeniu odpowiedzialności za zdarzenia, które pozostają w związku ze stanem zdrowia ubezpieczonego sprzed daty zawarcia umowy ubezpieczenia.
To, że nie zapytał ubezpieczonego lub zawarł umowę mimo braku odpowiedzi na poszczególne pytania (art. 815 § 1 k.c.), nie niosłoby dla ubezpieczyciela żadnych negatywnych skutków. Całe ryzyko, że wypadek wynikał będzie z chorób istniejących przed dniem zawarcia umowy, obciążałoby drugą stronę, i to bezterminowo, tj. również wówczas, gdy wypadek ubezpieczeniowy nastąpiłby po wielu latach kontynuowania umowy i opłacania składek.
W ten sposób ubezpieczyciel przerzuca własne ryzyko na ubezpieczonych: nie żąda informacji o stanie zdrowia zgodnie z art. 815 k.c., a jednocześnie zastrzega sobie możliwość oceny stanu zdrowia ubezpieczonego ex post, już po wystąpieniu wypadku ubezpieczeniowego i wyłączenia na tej podstawie swojej odpowiedzialności. Dochodziłoby zatem do zawarcia umowy (lub przystąpienia do ubezpieczenia grupowego), w której zgodnie z o.w.u. odpowiedzialność ubezpieczyciela byłaby wyłączona od chwili zawarcia (przystąpienia), co – jak trafnie przyjął Sąd Apelacyjny w Krakowie – ocenić należy jako naganne działanie ubezpieczyciela, stanowiące nadużycie prawa.
Przeciwdziałać takiemu stanowi rzeczy ma właśnie obowiązek ubezpieczyciela ustalania okoliczności mających istotne znaczenie dla oceny ryzyka ubezpieczeniowego.
dr Michał P. Ziemiak
adiunkt w Katedrze Prawa Ubezpieczeniowego i Medycznego UMK
radca prawny, członek polskiego Oddziału Association Internationale de Droit des Assurances(AIDA)
