Dla uznania zdarzenia za nieszczęśliwy wypadek konieczne jest, aby zdarzenie to było wywołane przyczyną zewnętrzną, mającą swoje źródło poza organizmem ludzkim.
Powszechnie przyjmuje się, że zewnętrzną przyczyną wypadku (przy pracy) może być każdy czynnik pochodzący spoza organizmu poszkodowanego, który w istniejących warunkach może wywołać szkodliwe skutki, w tym także doprowadzić do pogorszenia się stanu zdrowia lub zgonu.
Przyczyna zewnętrzna to taka, która nie wynika z wewnętrznych właściwości organizmu człowieka. Czynnikiem zewnętrznym, mogącym spowodować wypadek, jest także oddziaływanie takich elementów, jak energia elektryczna, wysoka lub niska temperatura, hałas lub wstrząsy.
Przyczyną zewnętrzną mogą być również: narzędzie pracy, siły przyrody, a nawet praca i czynność samego poszkodowanego, jak również działania lub zaniedbania różnych osób, brak należytej opieki medycznej i nadzoru (wyrok SN z 26 lutego 2001, II UKN 225/00). Istotne jest, by zdarzenie wywołane zostało czynnikiem pozostającym na zewnątrz organizmu pracownika.
Za przyczynę zewnętrzną orzecznictwo uznaje również nadmierny wysiłek fizyczny, powodujący uszkodzenie organu wewnętrznego pracownika dotkniętego schorzeniem samoistnym, jeżeli przyśpieszył on lub pogorszył istniejący stan chorobowy. Zarówno w doktrynie, jak i orzecznictwie Sądu Najwyższego przyjmuje się, że przyczyna zewnętrzna nie musi być wyłączną przyczyną wypadku (przy pracy). Wystarczające jest, że przyczyni się ona do powstania urazu.
A zatem, jeżeli przyczyna wypadku ma charakter mieszany, wystarczające jest, jeśli zostanie wykazane, że bez czynnika zewnętrznego nie doszłoby do szkodliwego skutku. Oznacza to, że istotne jest, by przyczyna ta była przyczyną sprawczą. Natomiast nie musi być przyczyną wyłączną (jedyną).
Wynika z tego, że jeżeli sąd nie jest w stanie ustalić jednoznacznie przyczyny zdarzenia, to przy spełnieniu pozostałych przesłanek zdarzenie to należy kwalifikować jako wypadek. Nie można zatem przyjąć, że istnienie przyczyny wewnętrznej wyklucza przyjęcie, że zdarzenie nastąpiło na skutek czynnika zewnętrznego. Takie stanowisko, oparte na orzecznictwie SN, jak i przyjmowane w doktrynie przyjął sąd II instancji rozpatrujący apelację powódki.
Strony łączyła umowa ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków. Według ogólnych warunków ubezpieczenia przez nieszczęśliwy wypadek należy rozumieć nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w wyniku którego ubezpieczony – niezależnie od swojej woli – doznał uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł, zaś jako nagłe zachorowanie należy uznać stan chorobowy powstały w sposób nagły, zagrażający zdrowiu lub życiu ubezpieczonego, wymagający natychmiastowej pomocy lekarskiej.
Ubezpieczenie nie obejmowało skutków nieszczęśliwych wypadków będących następstwem jakiejkolwiek choroby lub powstałych w związku z nią, jeśli miało to wpływ na powstanie szkody. Tak się jednak stało, że ubezpieczony zmarł nagle podczas zjazdu na nartach. Był aktywny sportowo, nie skarżył się na problemy z sercem lub bóle klatki piersiowej i pleców. Jako przyczynę zgonu stwierdzono tętniaka aorty piersiowej.
Sporne pozostawało, czy śmierć ubezpieczonego nastąpiła na skutek nieszczęśliwego wypadku w rozumieniu zapisów zawartej umowy, tj. czy pęknięcie tętniaka rozwarstwiającego aorty należało uznać za wypadek ubezpieczeniowy spowodowany przyczyną zewnętrzną i czy w związku z tym ubezpieczyciel jest zobowiązany do wypłaty uposażonej sumy ubezpieczenia.
Towarzystwo odmówiło wypłaty roszczenia, a biegły sądowy w opinii jednoznacznie wskazał, iż śmierci ubezpieczonego nie spowodowała przyczyna zewnętrzna, lecz długotrwale rozwijające się zmiany chorobowe w ścianie naczyń krwionośnych, których skutkiem było pęknięcie tętniaka spowodowane „ostateczną, postępującą miesiącami lub latami destrukcją niepełnowartościowej ściany aorty”. Czynnikiem sprawczym powodującym śmierć była wieloletnia choroba dotycząca zaniku tkanki łącznej, nie zaś działanie gwałtownego czynnika sprawczego.
Biegły nie wykazał jednak stanowczo, iż na pęknięcie tętnika miał wpływ wysiłek fizyczny, uznając, iż mogła to być przyczyna pośrednia (lecz nie bezpośrednia), której ostatecznie nie sposób wykazać. Sąd, wydając niekorzystny dla uposażonej wyrok, uznał, że nie wykazała ona istnienia przesłanek odpowiedzialności ubezpieczyciela.
Wysiłek fizyczny, powodujący wzrost ciśnienia tętniczego krwi, może stanowić czynnik sprawczy pęknięcia tętniaka aorty. Nadmierny wysiłek fizyczny, a więc przekraczający pewną określoną dla konkretnej osoby wielkość, zwłaszcza powodujący znaczne zmęczenie, może stanowić przyczynę zewnętrzną niezbędną, aby konkretne zdarzenie uznać za nieszczęśliwy wypadek. Taka jest kwintesencja wyroku sądu II instancji.
Ocena, czy wysiłek fizyczny, który towarzyszył ubezpieczonemu w trakcie zjeżdżania ze stoku, był nadmierny, odsyła do okoliczności sprawy, w tym oceny trybu życia przed wypadkiem, i musi być dokonywana wedle zasad logiki i doświadczenia życiowego.
Podjęty przez ubezpieczonego wysiłek fizyczny, zważywszy na siedzący charakter pracy, należało uznać za nadmierny, zaś roszczenie uposażonej za zasadne.
Na podstawie: II Ca 112/20.
Sławomir Dąblewski
dablewski@gmail.com
