Zgłoszenie dotyczyło poważnego wypadku przy pracy w sadzie. Poszkodowany twierdził, że doznał urazów, które znacząco ograniczyły jego sprawność. W dokumentach pojawiły się informacje o trudnościach w poruszaniu się, konieczności korzystania z pomocy innych osób i długotrwałym leczeniu. Na tej podstawie wystąpiono o wysokie świadczenia.
Już pierwsze ustalenia pokazały jednak, że rzeczywistość może wyglądać inaczej.
Trop pierwszy: głos z sąsiedztwa
Detektywi rozpoczęli od rozmów w miejscowości, w której mieszkał poszkodowany. Jeden z mieszkańców wskazał, że mężczyzna funkcjonuje samodzielnie, nie korzysta z kul i nie wymaga stałej pomocy. Dodał też, że bywa widywany przy pracach w sadach.
To była pierwsza wyraźna rozbieżność między deklaracjami a codziennym życiem.
Ślad prowadzi na podwórko
Obserwacja szybko przyniosła konkretne ustalenia. Poszkodowany wyszedł z domu i swobodnie poruszał się po posesji. Stał pewnie, rozmawiał z inną osobą, gestykulował. Nie korzystał z kuli.
Widoczne było lekkie utykanie, ale bez oznak silnego bólu czy ograniczeń, które uniemożliwiałyby normalne funkcjonowanie.
Trop drugi: własne słowa poszkodowanego
Podczas kolejnej obserwacji mężczyzna ponownie wyszedł z domu i przemieszczał się bez żadnych pomocy ortopedycznych. Przeszedł kilkaset metrów, zatrzymał się na rozmowę i w jej trakcie sam przyznał, że dorabia przy pracach w gospodarstwie.
Z jego relacji wynikało, że jest w stanie pracować przez jedną lub dwie godziny, zanim potrzebuje odpoczynku.
To był moment przełomowy. Deklarowane ograniczenia nie wykluczały aktywności zarobkowej, a codzienne funkcjonowanie znacząco odbiegało od opisu przedstawionego w roszczeniu.
Analiza: fakty zamiast deklaracji
Zebrany materiał był spójny. Poszkodowany poruszał się samodzielnie, nie korzystał z kul, nie wykazywał oznak silnego bólu w trakcie zwykłych czynności i podejmował prace fizyczne.
Nie było też dowodów na to, że obecnie korzysta z intensywnego leczenia czy stałej opieki.
Finał: prawda ustalona
Ustalenia detektywów były jednoznaczne. Rzeczywisty stan funkcjonowania poszkodowanego nie odpowiadał opisowi przedstawionemu w dokumentach i roszczeniach.
Mężczyzna był samodzielny, zdolny do poruszania się bez kul i podejmował dorywcze prace fizyczne. To miało kluczowe znaczenie dla oceny zasadności roszczenia.
Dla ubezpieczyciela oznaczało to możliwość podjęcia decyzji na podstawie faktów, a nie wyłącznie deklaracji. W praktyce to realna ochrona przed wypłatą świadczenia w zawyżonej wysokości oraz dostęp do rzetelnego obrazu sytuacji.
Wnioski dla branży
Sprawy dotyczące trwałego uszczerbku na zdrowiu wymagają szczególnej ostrożności. Dokumentacja medyczna i oświadczenia poszkodowanych to jedno, ale równie ważne jest to, jak dana osoba funkcjonuje na co dzień.
Nie zawsze mamy do czynienia z celowym nadużyciem. Często jest to subiektywna interpretacja własnego stanu zdrowia. Dlatego tak istotne jest zestawienie deklaracji z rzeczywistością.
Rola detektywa polega właśnie na tym, by tę rzeczywistość pokazać. Dzięki temu ubezpieczyciel może ograniczyć ryzyko błędnych decyzji, działać w sposób odpowiedzialny i budować zaufanie klientów, opierając się na faktach, a nie przypuszczeniach.
Marcin Markowski
prezes zarządu
Biuro Bezpieczeństwa Biznesu ALFA Sp. z o.o.
marcin.markowski@bbbalfa.com
