Marta Zdzińska w artykule z „GU” nr 08 zatytułowanym „Ile assistance damy radę sprzedać…?” zauważa, że ubezpieczyciele życiowi prześcigają się we wprowadzaniu do ubezpieczeń wielu różnych elementów assistance i że czasami można odnieść wrażenie, iż sprzedają assistance i dostęp do infolinii, nie zaś samo ubezpieczenie na życie.
Owszem, są na rynku ciekawe dodatki, np. związane z finansowaniem badań lub wizyt lekarskich, ale wszelki nadmiar propozycji, o których ubezpieczony nie ma wiedzy, nie jest pójściem we właściwym kierunku.
Faktycznie, taki trend można zaobserwować, ale badania rynkowe potwierdzają jednak, iż z roku na rok wzrasta świadomość klientów co do przysługujących im świadczeń z assistance i że sięgają po nie coraz częściej.
Rzecz w tym, aby udostępniając je formalnie, przestrzegać swoich zobowiązań i wykonywać je, jeśli są spełnione ku temu wszystkie warunki po stronie klienta. Nie można prowadzić bezsensownych gier, przeciągać w czasie załatwiania sprawy, łamiąc terminy z o.w.u., liczyć na zmęczenie klienta.
W tym kontekście powracam do sprawy, o której już pisałem („Odmowa świadczenia z assistance” w „GU” nr 05). Dla przypomnienia: towarzystwo odmówiło świadczenia rehabilitacyjnego ubezpieczonej, choć formalnie spełniała wszystkie warunki do jego przyznania. Co więcej, nie zachowało terminu, w którym winno podjąć decyzję w tej sprawie. Po konsultacji medycznej u lekarza specjalisty w znanej sieci medycznej, a następnie otrzymaniu skierowania na zabiegi rehabilitacyjne, zgłosiła do centrum operacyjnego wymagane skany dokumentów.
Poinformowana o trzydniowym terminie oczekiwania na decyzję, przekroczenie go uznała za błahostkę, wszak w podany termin wchodził dzień wolny od pracy. Na prośbę towarzystwa przesyła skan dokumentu wydanego przez lekarza specjalisty potwierdzający rodzaj schorzenia i wydane zalecenia, ale ten okazuje się niewystarczający, choć innymi nie dysponuje, a schorzenie występuje od kilku miesięcy.
Wkrótce ubezpieczyciel żąda „raportu medycznego” z wizyty lekarskiej. Owym tajemniczym raportem klientka nie dysponuje, więc towarzystwo podejmuje decyzję o odmowie świadczenia. I tu właściwie rozpoczyna się najciekawsza część batalii o należne świadczenie.
W kolejnej korespondencji elektronicznej ubezpieczyciel przeprasza za opóźnienie w przedmiotowej sprawie i informuje, że analiza zgromadzonych w sprawie materiałów potwierdza nieprawidłowości, skutkujące wydłużonym czasem oczekiwania w związku ze zgłoszonym roszczeniem. Oznajmia, iż zaistniała sytuacja nie stanowi standardu świadczonych przez towarzystwo usług, a pracownik, który dokonał uchybień w obsłudze sprawy, odbył rozmowę dyscyplinującą z Przełożonym (dosłownie przez duże „P”) oraz został skierowany na dodatkowe szkolenie.
Jakkolwiek jednak sprawy się potoczyły, otrzymana dotychczas dokumentacja nie wystarcza do podjęcia decyzji, ponieważ dokument o rozpoznaniu na skierowaniu nie jest równoznaczny z raportem medycznym, który zostaje sporządzony na wizycie przez lekarza prowadzącego (skan dokumentu jest w posiadaniu ubezpieczyciela). Dokument ten jest możliwy do uzyskania po skierowaniu prośby do placówki o jego udostępnienie, a towarzystwo potwierdza możliwość wznowienia procesu weryfikacji po otrzymaniu w/w dokumentacji.
Ciekawy jest wątek korespondencji odnoszący się do terminu do podjęcia decyzji w sprawie przyznania świadczenia. Towarzystwo informuje, że zgodnie z warunkami polisy na organizację w/w świadczeń Dział Assistance ma pięć dni od momentu zgłoszenia ubezpieczonego za pośrednictwem całodobowej infolinii medycznej. Okres trzydniowy dotyczy: dermatologa, ginekologa, okulisty, laryngologa oraz chirurga. Tu chodzi o konsultację z lekarzem ortopedą i wykonanie zaleceń w postaci zabiegów rehabilitacyjnych.
Analiza o.w.u. wskazuje, że towarzystwo pogubiło się w podaniu podstaw swojego zobowiązania.Przytacza mianowicie terminy i przypisane im specjalności lekarskie do zupełnie innej umowy dodatkowej, dotyczącej procedur związanych ze skutkami nieszczęśliwych wypadków, która to umowa nie dotyczy ubezpieczonej z tego prostego powodu, że nigdy jej nie zawarto. Na uwagi w tej kwestii ubezpieczona nie otrzymuje odpowiedzi.
Idzie więc za poradą ubezpieczyciela i zwraca się do sieci medycznej, w której korzystała z konsultacji lekarza ortopedy z prośbą o przesłanie drogą elektroniczną „raportu medycznego”. Konsultantka informuje, iż w ciągu dzisięciu dni raport zostanie dostarczony na wskazany adres e-mail.
Po upływie 17 dni, gdy brak odpowiedzi ze strony sieci medycznej, ubezpieczona ponownie kontaktuje się z infolinią. Podobno zawiniła placówka medyczna, nie wysyłając dokumentu. W 19. dniu dokument w końcu dociera, w ślad za nim klientka wysyła skargę na opieszałość spółki w załatwieniu prostej sprawy.
Przez cały czas negatywna decyzja ubezpieczyciela o odmowie przyznania świadczenia rehabilitacyjnego pozostaje w mocy.
Jak grom z jasnego nieba brzmi informacja telefoniczna przekazana przez konsultanta centrum operacyjnego, w której prosi ubezpieczoną o wybór dogodnej placówki „w celu organizacji usług medycznych”. W sumie, nieoficjalnie. Wybór jest dokonany. Towarzystwo informuje, iż będzie podejmować próby nawiązania kontaktu z placówką medyczną… Upływają blisko trzy miesiące…
W jednym z e-maili towarzystwo wyraża nadzieję, że ewentualne, przyszłe doświadczenia z ubezpieczycielem będą wyłącznie pozytywne. A propos – „raport medyczny” nie wnosi żadnych nowych informacji do skanu dokumentu przekazanego towarzystwu 7 grudnia ub. roku.
Sławomir Dąblewski
dablewski@gmail.com
