Istotą tego procesu było rozstrzygnięcie kwestii, czy zaistniałe zdarzenie będące przyczyną śmierci ubezpieczonego mieści się w zakresie odpowiedzialności pozwanego towarzystwa i czy w związku z tym jest ono zobowiązane wypłacić powodowi umówioną sumę pieniężną.
Odmawiając wypłaty odszkodowania, ubezpieczyciel wskazał, że nie zostały spełnione wszystkie przesłanki, które warunkują jego odpowiedzialność, a które w sposób wyraźny zostały określone w ogólnych warunkach ubezpieczenia grupowego. Mianowicie nie zostało dowiedzione, że ubezpieczony zmarł na skutek zawału serca, zdefiniowanego w o.w.u.
Ubezpieczyciel wypłacił świadczenie podstawowe z tytułu śmierci naturalnej, odmówił z umowy dodatkowej, uznając, że w rozpoznawanym przypadku z przedłożonej karty zgonu nie wynika, aby zawał serca był bezpośrednią przyczyną śmierci ubezpieczonego. Pomimo wniesionego odwołania od decyzji pozwany nie przyznał na rzecz powoda przedmiotowego świadczenia dodatkowego.
Sąd pierwszej instancji, dokonując analizy o.w.u., uznał, że nie wyjaśniono w nich, co strony umowy ubezpieczenia miały rozumieć przez „bezpośrednią przyczynę zgonu”. Postanowienia zawartej umowy nie wskazywały, jak winny zostać uregulowane stosunki stron w sytuacji, gdy w karcie zgonu wskazano zarówno bezpośrednią, jak i wyjściową przyczynę zgonu. Dlatego w procesie wykładni tego pojęcia sąd odwołał się do rozumienia pojęcia bezpośredniości obowiązującej w języku powszechnym.
W słowniku języka polskiego PWN bezpośredniość utożsamiana jest z pojęciem bliskości, naoczności, ścisłości. Oznacza to coś pozostającego w następującym po sobie związku przyczynowo-skutkowym. W potocznym zatem języku przyczyna bezpośrednia i wyjściowa uznawane byłyby niemal za synonimy.
Skoro zatem zawał serca był pierwotną przyczyną zgonu, który niejako nastąpił przez niego, to stanowiło to przyczynę bezpośrednią zgonu w rozumieniu o.w.u. W tym rozumieniu zawał serca, jakiego doznał ubezpieczony (przyczyna wyjściowa), doprowadził do nagłego zatrzymania krążenia (przyczyna bezpośrednia). Powyższe jest już wystarczające do przyjęcia, że pozwany ubezpieczyciel winien wypłacić na rzecz powoda żądane przez niego świadczenie.
Sąd wskazał, że o.w.u. nie mogły arbitralnie powodować pozbawienia powoda jako uposażonego należnego mu świadczenia. Nie miał on bowiem jakiegokolwiek wpływu na kształtowanie postanowień zawartej umowy ubezpieczenia ani na sposób opisywania zdarzeń medycznych w karcie zgonu. Monitowanie zaś przez członków rodziny zmarłego zapisów dokumentacji medycznej jest sprzeczne z obowiązującymi praktykami, w szczególności, gdy sama konieczność wezwania profesjonalnej pomocy medycznej, podejmowane następczo czynności ratownicze, są dla rodziny takiej osoby stresujące i traumatyczne. Takie oczekiwania byłyby postępowaniem zbyt formalistycznym.
W takich okolicznościach to pozwanego ubezpieczyciela należy obciążyć odpowiedzialnością za ukształtowanie postanowień o.w.u. w sposób niejednoznaczny i nie odpowiadający na wszelkie przypadki, które mogły na ich gruncie powstać. To bowiem pozwany ubezpieczyciel jednostronnie miał wpływ na ich merytoryczną treść i kształt. W konsekwencji należało uznać, że bezpośrednią, a więc wyjściową przyczyną zgonu ubezpieczonego był zawał serca, a co za tym idzie – powód spełnił wszelkie przesłanki do przyznania na jego rzecz świadczenia dodatkowego z tytułu zawartej przez ojca umowy ubezpieczenia.
Pozwany wniósł apelację od powyższego wyroku, zaskarżając go w całości, zaś powód o oddalenie apelacji i zasądzenie kosztów postępowania apelacyjnego według norm przepisanych. Sąd II instancji zauważył, że w związku z treścią zapisów o.w.u. i kwestionowaniem przez stronę pozwaną przyczyny zgonu niezbędne dla prawidłowego rozstrzygnięcia sprawy było ustalenie, czy przyczyna zgonu ubezpieczonego wypełniła wszystkie wskazane w ogólnych warunkach ubezpieczenia przesłanki.
Przeprowadzone postępowanie dowodowe w niniejszej sprawie, a w szczególności opina powołanego biegłego kardiologa nie pozwoliły na stwierdzenie w odpowiednio wysokim stopniu prawdopodobieństwa, że bezpośrednią przyczyną zgonu ubezpieczonego był zawał mięśnia sercowego, wręcz przeciwnie, biegły stwierdził, że bardziej prawdopodobną przyczyną zgonu ubezpieczonego była masywna zatorowość płucna.
Ciężar dowodu, że zgon nastąpił w wyniku zawału serca – zgodnie z art. 6 k.c. – obciążał powoda, który nie sprostał temu obowiązkowi. W ocenie sądu treść o.w.u. została sformułowana w sposób jednoznaczny. Wynikało z nich wprost, jakie warunki muszą być spełnione, by dodatkowe świadczenie zostało wypłacone uposażonemu.
Podzielając ustalenia faktyczne poczynione przez sąd I instancji i przyjmując je za własne, jednakże nie zgadzając się z ich oceną prawną, sąd II instancji uwzględnił w całości apelację ubezpieczyciela.
Na podstawie: sygn. akt IX Ca 972/21, 17 lutego 2022 r.
Sławomir Dąblewski
dablewski@gmail.com
