Na świecie poza obowiązkowym, publicznym ubezpieczeniem zdrowotnym wyróżniamy również ubezpieczenia dobrowolne oraz prywatne ubezpieczenia zdrowotne (PUZ) oferowane przez prywatnych ubezpieczycieli zdrowotnych w formie polis i abonamentów.
Prywatne ubezpieczenia zdrowotne w znacznym stopniu przyczyniają się do ograniczenia obciążenia kosztami leczenia wśród pacjentów i poprawy efektywności świadczeń.
W zależności od systemu – mogą one:
- zastępować ubezpieczenia obowiązkowe – tzw. ubezpieczenia bazowe, w krajach, w których prywatne ubezpieczenie zdrowotne jest jedyną możliwością uzyskania świadczeń zdrowotnych,
- zastępować ubezpieczenia obowiązkowe w przypadku opt-out (dobrowolnego wystąpienia z systemu ubezpieczeń publicznych) lub dla osób wyłączonych z systemu publicznego – tzw. ubezpieczenia substytucyjne,
- mieć charakter suplementarny lub komplementarny do rynku publicznego.
Jako komplementarny charakter ubezpieczeń zdrowotnych definiujemy przypadki, gdy publiczny system nie dostarcza wszystkich świadczeń lub nie są one refundowane (np. nowoczesne terapie onkologiczne). Suplementarny charakter prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych dotyczy sytuacji, gdy ubezpieczyciel umożliwia nam otrzymanie świadczeń gwarantowanych w systemie publicznym, jednak na korzystniejszych warunkach, np. przy krótszym czasie oczekiwania.
Dobre praktyki w Europie
Zarówno badania naukowe, jak i analizy rynkowe potwierdzają, że coraz więcej pacjentów sięga po prywatne ubezpieczenie zdrowotne, niezależnie od typologii systemu ochrony zdrowia obowiązującej w ich kraju.
W niemieckim decentralizowanym modelu istnieje silna konkurencja płatników – obecnie funkcjonują 103 kasy chorych (trzy największe zaopatrują 1/3 populacji) i 41 ubezpieczycieli prywatnych. Konkretne grupy zawodowe (w tym osoby na samozatrudnieniu) oraz osoby o określonych przychodach mogą aplikować o wystąpienie z systemu publicznego na poczet prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego, z którego obecnie korzysta przykładowo 11% Niemców.
Rozwiązanie portugalskie łączy w sobie trzy koegzystujące systemy: publiczny (Servico Nacional de Saude), subsystemy społecznego ubezpieczenia zdrowotnego dla poszczególnych grup zawodowych (policja, bankowość, wojsko – ok. 25% populacji) oraz PUZ, z którego korzysta aż 20% rezydentów.
Natomiast w Hiszpanii rynek prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych umożliwia dostęp do bogatego pakietu świadczeń nie tylko na terenie kraju, ale także w formie zwrotu kosztów (aż do 70%) za świadczenia uzyskane za granicą. Ponadto najwięksi gracze rynkowi, tacy jak Sanitas, do swoich ofert ubezpieczeniowych włączają także refundacje niektórych leków.
Zgodnie z danymi statystycznymi liderem wśród europejskich krajów, w których pacjenci decydują się korzystać z PUZ, jest Irlandia, gdzie pomimo powszechnego ubezpieczenia aż 40% mieszkańców sięga po oferty firm prywatnych (m.in. HSF Health Plan, Laya Healthcare, Irish Life Health i VHI Healthcare). Ale czy tak duży odsetek pacjentów korzystających z PUZ nie wpłynie negatywnie na wydolność systemu ochrony zdrowia?
Okazuje się, że to zjawisko nie stanowi takiego zagrożenia. Badania pokazują, że dobrowolne prywatne ubezpieczenia zdrowotne odciążają system ochrony zdrowia, poprawiają efektywność i alokację zasobów. Nie sprawiają jednak, że pacjenci całkowicie rezygnują z usług sektora publicznego, opłacanego z ich podatków. Czy jesteśmy zatem w stanie zaimplementować dobre praktyki na rynku polskim?
PUZ na rynku polskim
W Polsce, ze względu na charakterystykę systemu, pacjenci obowiązkowo podlegają ubezpieczeniom zdrowotnym publicznym przez Narodowy Fundusz Zdrowia (składka wynosi ok. 9%). Status osoby ubezpieczonej upoważnia do uzyskania określonych świadczeń medycznych, ale także do uzyskania refundacji leków, co stanowi szczególnie istotny element dla pacjentów z chorobami przewlekłymi.
Ze względu na liczne wyzwania, z którymi boryka się system publiczny (długi czas oczekiwania na wizytę u specjalisty spowodowany m.in.: zbędnymi wizytami innych ubezpieczonych lub brakiem informacji o odwołaniu wizyty etc.), w ostatnich latach obserwuje się wzrost zainteresowania Polaków rynkiem prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych.
Zgodnie z Narodowym Rachunkiem Zdrowia opublikowanym przez GUS prawie 19,6% wydatków bieżących na ochronę zdrowia stanowią wydatki prywatne gospodarstw domowych (największy odsetek stanowi zakup leków). W okresie pandemii odsetek osób korzystających z prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce również zaczął systematycznie wzrastać. Pod koniec roku 2018 2,6 mln Polaków posiadało prywatne ubezpieczenia zdrowotne, natomiast w 2020 r. korzystało z nich 3,1 mln Polaków. Jak podaje Polska Izba Ubezpieczeń, na koniec II kw. 2022 r. już ok. 3,95 mln Polaków posiadało prywatne ubezpieczenia zdrowotne, zaś składkę przypisaną brutto na ten okres oszacowano na 548,8 mln zł.
Prywatne ubezpieczenia zdrowotne są oferowane przez świadczeniodawców, do których zaliczamy takich graczy, jak Medicover, LUX MED i PZU. W ramach prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego – w zależności od wybranej opcji oraz ubezpieczyciela – zyskujemy dostęp do specjalistycznej opieki, diagnostyki obrazowej i laboratoryjnej, konsultacji online, e-recept.
Niedawno pojawiła się również oferta prywatnych ubezpieczeń szpitalnych, wprowadzona na rynek przez LUX MED. Rozwiązanie to zapewnia pacjentom dostęp do niezbędnych świadczeń specjalistycznych z zakresu lecznictwa szpitalnego – od diagnostyki, poprzez zabiegi planowe i pilne, rehabilitację, pomoc w przypadkach nagłych i opiekę po okresie hospitalizacji. W ramach oferty pacjent może skorzystać z pomocy Koordynatora Opieki Szpitalnej, który odpowiada za przeprowadzenie przez formalności związane z procesem diagnostyczno-terapeutycznym. Przewagą rozwiązania jest także okres oczekiwania, który zgodnie z umową wynosi do 30 dni od złożenia wniosku.
Ubezpieczyciel kładzie także nacisk na profilaktykę – stąd w ofercie pojawia się Szpitalny Przegląd Zdrowia, umożliwiający wykonanie pakietu badań profilaktycznych wraz z raportem o stanie zdrowia i dalszymi zaleceniami.
Wzmocnienie rynku PUZ dzięki digitalizacji
Kluczowym elementem na rynku ubezpieczeń prywatnych, z perspektywy firm, pozostaje kwestia konkurencyjności rynkowej, która może przejawiać się w obszarze cenowym lub/i w jakości oferty (czyli budowaniu doświadczenia pacjenta i relacji na linii pacjent – personel medyczny). W związku z ograniczeniami dotyczącymi istniejących zasobów (liczba dostępnych podmiotów medycznych, wykwalifikowanego personelu medycznego, ograniczenia prawne) płaszczyzną najbardziej decydującą o przewadze konkurencyjnej może okazać się obszar digital.
Obecne rozwiązania dotyczące opieki koordynowanej, czyli budowanie ścieżek pacjenta z wykorzystaniem rozwiązań digital (kont pacjentów, kontaktu z infolinią, osobami odpowiedzialnymi za prowadzenie pacjenta oraz zarządzania) i personalizacja ścieżek zgodnie z danymi jednostkami terapeutycznymi, pozostają obszarem o niezwykłym potencjale rozwoju. Wykorzystanie nowoczesnych technologii pozwoliłoby nie tylko na ułatwienie pacjentom odnalezienia się w systemie prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych, ale umożliwiłoby także sprawniejsze i bardziej efektywne zarządzanie dostępnymi zasobami na poziomie systemowym.
Opracowanie jednolitego systemu koordynującego dostępny czas pracy specjalistów medycznych pozwoliłby np. na eliminację duplikowanych wizyt czy stworzenie harmonogramów pozwalających lekarzom na lepszą alokację czasu (zarówno z perspektywy lekarza, jak i pacjenta).
Wykorzystywanie rozwiązań technologicznych to przyszłość branży prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Mogą one zostać wykorzystane do wielokanałowej komunikacji – omnichannel – czy też wprowadzenia systemów Customer Relationship Management (CRM). Równie ważnym aspektem pozostaje gromadzenie danych w taki sposób, aby tworzyły kompletny obraz informacji o pacjencie (widok 360 stopni pacjenta), które są nie tylko kluczowe w podejmowaniu decyzji strategicznych dla rozwoju przedsiębiorstwa, ale także dla budowania i uspójnienia doświadczeń pacjenta we wszystkich kanałach komunikacji (aplikacja, portal pacjenta, wizyty f2f, call center).
Nowoczesne technologie wpłynęłyby pozytywnie także na skoordynowaną implementację i utrzymanie partnerskiej współpracy pomiędzy sektorem prywatnym i publicznym (PPP), która to – zgodnie z doświadczeniami czołowych krajów europejskich – stanowi rozwiązanie najbardziej korzystne dla ochrony zdrowia.
Przeniesienie konkurencji oraz części świadczeń do obszaru rozwiązań cyfrowych (tj. aplikacje i systemy wspierające ścieżkę terapeutyczną pacjenta, profilaktykę czy zarządzanie zasobami z zakresu personelu medycznego i dostępnych technologii) może także przełożyć się na poprawę systemu ochrony zdrowia w perspektywie globalnej, bez wykluczenia grup szczególnie wrażliwych (niski status socjoekonomiczny, wielochorobowość, pacjenci o niskim statusie e-health literacy).
Odciążenie systemu publicznego poprzez prywatne ubezpieczenia zdrowotne i aplikowanie rozwiązań digitalowych może de facto stać się początkiem wyrównania szans pacjentów w dostępie do niezbędnych im świadczeń z zakresu ochrony zdrowia i profilaktyki. Obiecujące wydaje się zastosowanie modelu 4P (predykcja, partycypacja, profilaktyka i personalizacja) w tworzeniu rynku dla tzw. phygitalowego pacjenta – pacjenta, który chętnie wykorzystuje rozwiązania cyfrowe w zarządzaniu swoim zdrowiem.
Przykładem digitalowych rozwiązań podjętych przez rynki zagraniczne było m.in.: opracowanie aplikacji Vitality, w ramach której ubezpieczyciel prywatny nagradzał klientów za partycypację w zachowaniach prozdrowotnych (np. pomiar aktywności fizycznej z wykorzystaniem tzw. wearables i aplikacji mobilnej, który przekładał się na niższe koszty ubezpieczenia). W ten sposób zarówno pacjent, jak i ubezpieczyciel redukowali ryzyko wystąpienia zdarzeń generujących zbędne koszty.
Promowanie rozwiązania PPP (partnerstwo prywatno-publiczne) oraz wykorzystanie dostępnych technologii stwarza szansę na zniwelowanie kryzysu na rynku ochrony zdrowia, przy jednoczesnej poprawie sytuacji pacjentów, jak i odniesieniu korzyści biznesowych przez firmy, których transformacja cyfrowa znacznie zwiększa ich konkurencyjność.
Paweł Kuśmierowski, Grzegorz Kozak i Berenika Kuna
POBIERZ | SUBSKRYBUJ W APPLE PODCASTS | SUBSKRYBUJ W SPOTIFY
