Kiedy wystąpiło poważne zachorowanie?

0
1164

Według danych GUS za rok 2023 w Polsce było 409 tys. zgonów. Starzejemy się nieubłaganie jako społeczeństwo, prześladują nas poważne choroby. Na koniec 2023 r. populacja Polski liczyła 37,6 mln osób. O liczbie 38 można już zapomnieć.

Jesteśmy państwem bijącym niechlubne rekordy zachorowalności związane ze zdarzeniami kardiologicznymi. Choroby serca stanowią 1/3 wszystkich zgonów. Za nimi plasują się choroby nowotworowe, a ogólna umieralność z powodu chorób nowotworowych w Polsce jest o 15% wyższa od średniej UE i zmniejsza się wolniej niż średnia UE.

O zachorowalności na inne poważne choroby można poczytać w dostępnych opracowaniach statystycznych. O tym, które z nich są skatalogowane w OWU poszczególnych ubezpieczycieli – na ich stronach internetowych lub u agenta ubezpieczeniowego. Te, które objęte są ochroną ubezpieczeniową, podlegają szczególnej uwadze ubezpieczyciela w chwili przystępowania do ubezpieczenia i znajdują swój wyraz w oświadczeniach medycznych. Stąd przed udzieleniem odpowiedzi należy dokładnie przeanalizować pytanie, ponieważ odpowiedź będzie skutkować w przyszłości odpowiedzialnością ubezpieczyciela lub jej brakiem. Jeśli nie pytał, zapewne zastrzegł swoją odpowiedzialność w OWU na okoliczność wystąpienia choroby.

Umowa ubezpieczenia przewidywała wyłączenie odpowiedzialności ubezpieczyciela w przypadku, jeżeli poważne zachorowanie lub jednostka chorobowa wystąpiła u ubezpieczonego przed objęciem go ubezpieczeniem. Zdarzeniem objętym ochroną ubezpieczeniową było wystąpienie poważnego zachorowania w postaci schyłkowej niewydolności nerek.

Ubezpieczony w dobrej wierze przystąpił do ubezpieczenia grupowego, nie mając świadomości o toczącym się procesie chorobowym. Był przekonany, że choroba nerek z dzieciństwa została wyleczona. Jednakże choroba przebiegała nadal skrycie, niszcząc nerki, nie dając objawów klinicznych.

Jak później stwierdził biegły sądowy, ubezpieczony (powód) nie chorował w dacie objęcia go ochroną ubezpieczeniową, zaś zdarzenie ubezpieczeniowe, tj. poważne zachorowanie w postaci schyłkowej niewydolności nerek, wystąpiło po 30 latach od objęcia go ochroną ubezpieczeniową.

Sąd rozpatrujący powództwo w związku z odmową wypłaty roszczenia dodał, że zdarzenie wystąpiło po upływie trzech lat od daty zawarcia umowy ubezpieczenia. Niezrozumiałe było zatem powoływanie się ubezpieczyciela na wyłączenie swojej odpowiedzialności z powodu wystąpienia poważnego zachorowania przed przystąpieniem do ubezpieczenia. Mając powyższe na uwadze, sąd uznał racje powoda.

Odpowiedzialność z tytułu wystąpienia u ubezpieczonego poważnego zachorowania nie dotyczy tych rodzajów poważnych zachorowań, które były zdiagnozowane lub leczone przed objęciem ochroną ubezpieczeniową tego zdarzenia ubezpieczeniowego – argumentował w II instancji pozwany ubezpieczyciel. Jego zdaniem ubezpieczony zataił istotną okoliczność, że choruje na schyłkową niewydolność nerek, a był o to zapytywany we wniosku ubezpieczeniowym. Brak zatem podstaw do odpowiedzialności.

Odmiennego zdania był sąd II instancji. Opierając się na realiach sprawy i ustaleniach sądu I instancji, uznał, że co do zasady doszło do wyleczenia powoda, a choroba odnowiła się już po zawarciu umowy ubezpieczenia. Pomiędzy podjętym w dzieciństwie leczeniem a objęciem ubezpieczeniem nie doszło do odnowienia się tej jednostki chorobowej, na co wskazuje opinia biegłego.

Od 28 lat przed zawarciem ubezpieczenia powód się nie leczył (i nie było podstaw do jego leczenia), a co za tym idzie, nie chorował, czyli nie był objęty jednostką chorobową, która doprowadziła do niewydolności nerek. Choroba mogła być w stadium uśpienia, a to oznacza, że prawnie musi być kwalifikowany jako osoba zdrowa, czyli nieobjęta jednostką chorobową ujętą w OWU.

(Sygn. akt III Ca 399/21, wyrok z 22.04.22., SO w Gliwicach).

Sławomir Dąblewski

dablewski@gmail.com