Pacjent ubezpieczony w Compensie, któremu odmówiono wypłaty świadczenia z tytułu pobytu na OIOM, skierował skargę do Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów. Wskazał, że przebywał w wydzielonej sali intensywnej opieki kardiologicznej, wyposażonej w specjalistyczny sprzęt umożliwiający stałe monitorowanie podstawowych czynności życiowych pacjentów i pod opieką lekarzy specjalistów.
Z dokumentacji medycznej wynikało, że pacjent przebywał na oddziale, w którym znajdował się pod stałą opieką specjalistów intensywnej terapii, zaś anestezjolodzy byli dostępni, zapewniali prawidłowość leczenia i ciągłość postępowania.
O.w.u. ubezpieczyciela w definicji OIOM przewidywały wymóg, aby ubezpieczony pozostawał pod stałą opieką specjalistów anestezjologów i intensywnej terapii oraz nie przebywał na oddziale kardiologicznym, neurologicznym lub diabetologicznym.
Definicja wyłączała spod ochrony ubezpieczeniowej osoby, które doznały niespodziewanej zapaści zagrażającej życiu, ale zostały zakwalifikowane do leczenia bezpośrednio na oddziale specjalistycznym, z pominięciem pobytu na OIOM. Tymczasem coraz częściej stosowane są procedury, według których pacjent w przypadku nagłego pogorszenia stanu zdrowia od razu kierowany jest na oddział kardiologiczny w szpitalu i poddawany tam intensywnej terapii kardiologicznej. Chodzi wszak o to, by pacjent trafił jak najszybciej w ręce lekarzy specjalistów, którzy mają zarówno wiedzę, jak i odpowiedni sprzęt, konieczne do ratowania życia.
Skarżony ubezpieczyciel po konsultacjach z prezesem UOKiK zmienił definicję OIOM na korzystną dla ubezpieczonych; ogłosił również, iż uzna oddalone roszczenia z tego tytułu od 2018 r. I chwała mu za to, że się zmitygował, poszedł z duchem czasu, przyjmując tym samym postawę prokonsumencką.
Czy podobne sytuacje mogą się zdarzyć w przypadku innych ubezpieczycieli? Sprawdźmy zatem definicje OIOM zawarte w ich ogólnych warunkach ubezpieczeń.
Ogólne warunki ubezpieczenia na życie Allianz Rodzina OIOM definiują jako wydzielony specjalistyczny oddział szpitalny, prowadzony przez lekarzy specjalistów intensywnej terapii i anestezjologii, zapewniający przez 24 godziny na dobę specjalistyczną opiekę lekarską i pielęgniarską, zaopatrzony w profesjonalny sprzęt umożliwiający całodobowe monitorowanie i wspomaganie czynności życiowych, przeznaczony do leczenia chorych w stanie zagrożenia życia; za OIOM nie uważa się wydzielonych sal intensywnego nadzoru istniejących w ramach innych oddziałów specjalistycznych.
W dodatkowym grupowym ubezpieczeniu na wypadek leczenia szpitalnego plus PZU Życie, w wersji dokumentu z 1 października 2018 r., zawarta jest definicja OIT – oddziału intensywnej terapii, którym jest wyodrębniony organizacyjnie jako osobny oddział w strukturach szpitala, wyposażony w sprzęt umożliwiający stałe monitorowanie podstawowych czynności życiowych oraz podjęcie czynności zastępczych w przypadku niewydolności narządów lub układów ustroju.
Ogólne warunki umowy dodatkowej dotyczącej pobytu w szpitalu Nationale-Nederlanden definiująOddział Intensywnej Opieki Medycznej lub Oddział Intensywnej Terapii jako wydzielony oddział szpitalny przeznaczony dla chorych w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, wymagających intensywnego leczenia specjalistycznego, stałej opieki i nadzoru, zaopatrzony w specjalistyczny sprzęt umożliwiający ciągłe monitorowanie czynności życiowych chorych.
W ubezpieczeniu na życie Warta dla Ciebie i Rodziny w o.w.u. z 6 czerwca 2017 r. znajdziemy następującą definicję OIOM: – oddział intensywnej opieki medycznej to wydzielony oddział szpitalny, w którym przebywają chorzy w stanie zagrożenia życia objęci intensywnym leczeniem specjalistycznym, ciągłą pielęgnacją i nadzorem, zaopatrzony w specjalistyczny sprzęt umożliwiający ciągłe monitorowanie czynności życiowych chorych, pozwalające uchwycić lub przewidzieć moment zagrożenia życia (za OIOM uważa się również OIOK – oddział intensywnej opieki kardiologicznej, OIT – oddział intensywnej terapii).
Oddział intensywnej terapii (OIT) / oddział intensywnej opieki medycznej (OIOM) – wyodrębniony organizacyjnie w ramach struktur wewnętrznych szpitala oddział, na wyposażeniu którego znajduje się specjalistyczna aparatura umożliwiająca stałe monitorowanie podstawowych czynności życiowych pacjentów oraz podjęcie niezbędnych czynności zastępczych w przypadku zaistnienia niewydolności narządów lub układów ustroju. Taką definicję zawierają warunki ogólne grupowego ubezpieczenia na życie Opiekun VIP Aviva.
Compensa zmieniła definicję OIOM. Obecnie to wyodrębniony organizacyjnie w strukturach szpitala oddział wyposażony w specjalistyczny sprzęt do reanimacji i podtrzymywania podstawowych funkcji życiowych, w którym odbywa się leczenie oraz stałe monitorowanie podstawowych czynności życiowych w przypadku ciężkich stanów niewydolności najważniejszych organów i układów organizmu oraz ciężkich stanów pooperacyjnych oraz w ramach którego możliwe jest podjęcie czynności zastępczych niewydolnych organów lub układów.
To również: a) oddział intensywnej terapii, b) oddział intensywnego nadzoru medycznego, c) sala intensywnej opieki medycznej, tj. sala wydzielona w oddziale szpitala, wyposażona w specjalistyczny sprzęt do reanimacji i podtrzymywania podstawowych funkcji życiowych, w której odbywa się leczenie ciężkich stanów niewydolności najważniejszych organów i układów organizmu oraz ciężkich stanów pooperacyjnych lub odpowiednik takiej sali działający zgodnie z prawem państwa, na terytorium którego się znajduje.
Za salę intensywnej opieki medycznej uważa się również salę intensywnej terapii oraz salę intensywnego nadzoru medycznego.
Jeśli to ma być wzorzec, pozostali ubezpieczyciele powinni przemyśleć swoje definicje.
Sławomir Dąblewski
dablewski@gmail.com
