To, że zakład ubezpieczeń oczekuje podania prawdziwych informacji o stanie zdrowia ubezpieczanej osoby, jest oczywiste, z wszelkimi konsekwencjami w kwestiach odpowiedzialności w razie zaistnienia wypadku ubezpieczeniowego.
Ubezpieczyciel może wesprzeć swoją ciekawość, dociekając informacji o stanie zdrowia swojego klienta u innych podmiotów, które taką informacją mogą dysponować.
Podstawą jest przepis art. 38 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, zgodnie z którym zakład ubezpieczeń może uzyskać odpłatnie od podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały świadczeń zdrowotnych ubezpieczonemu lub osobie, na rachunek której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przez tę osobę danych o jej stanie zdrowia, ustaleniem prawa tej osoby do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia.
Informacje mogą dotyczyć: przyczyn hospitalizacji, badań diagnostycznych i ich wyników, udzielonych świadczeń zdrowotnych, wyników leczenia, wyników sekcji zwłok, jeśli była przeprowadzona. Mogą obejmować również: przyczyny leczenia ambulatoryjnego i uzyskane w ich trakcie wyniki badań diagnostycznych, udzielone świadczenia zdrowotne, wyniki leczenia, przeprowadzone konsultacje i ich wyniki, a nadto przyczynę śmierci ubezpieczonego. Wyłączeniu podlegają badania genetyczne.
Z żądaniem przekazania informacji występuje lekarz upoważniony przez zakład ubezpieczeń, jednakże wystąpienie zakładu ubezpieczeń o te informacje wymaga zgody ubezpieczonego albo jego przedstawiciela ustawowego.
Realizacją przepisu ustawowego jest rozporządzenie ministra zdrowia z 28 kwietnia 2020 r. w sprawie informacji udzielanych zakładom ubezpieczeń przez podmioty wykonujące działalność leczniczą oraz Narodowy Fundusz Zdrowia.
Precyzuje ono tryb udzielania zakładom ubezpieczeń przez podmioty wykonujące działalność leczniczą informacji o stanie zdrowia ubezpieczonych lub osób, na rachunek których ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, jak również tryb udzielania zakładom ubezpieczeń przez Narodowy Fundusz Zdrowia danych o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia ich odpowiedzialności oraz wysokości odszkodowania lub świadczenia. Rozporządzenie określa również wysokość opłaty za udzielenie informacji.
Każdy wniosek/deklaracja ubezpieczeniowa oprócz informacji związanych ze stanem zdrowia ubezpieczanego zawiera wiele oświadczeń/upoważnień adresowanych do towarzystwa, które w uzasadnionych przypadkach pozwalają na występowanie do wskazanych wyżej podmiotów z wnioskami o udostępnienie niezbędnych informacji. Wyrażenie zgód przez ubezpieczanego jest co prawda dobrowolne, jednak bez ich akceptacji zawarcie umowy ubezpieczenia nie będzie możliwe.
Formuły oświadczeń stosowane przez ubezpieczycieli są podobnie brzmiące, np.: w razie wystąpienia zdarzenia upoważniam kierownictwo wszystkich placówek służby zdrowia i lekarzy do udzielania /…/ Życie SA informacji o moim stanie zdrowia i stanie zdrowia moich małoletnich dzieci, w tym obejmujących: przyczyny hospitalizacji i leczenia ambulatoryjnego, wyniki badań diagnostycznych (z wyłączeniem badań genetycznych), przeprowadzonych konsultacji, wyniki leczenia i rokowań, a także do przekazania kopii mojej dokumentacji medycznej i dokumentacji medycznej moich małoletnich dzieci.
Upoważnienie to jest potrzebne, aby ustalić odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń z tytułu zaistniałych zdarzeń. Identycznie brzmiąca formuła odnosi się do NFZ, rozszerzając zakres informacji o nazwy i adresy świadczeniodawców. Upoważnienie jest ważne również po śmierci ubezpieczonego lub po śmierci małoletnich dzieci.
Czasami towarzystwa idą dalej, rozszerzając zakres udzielonego upoważnienia ogólnie na organy rentowe lub inne instytucje odpowiedzialne za ustalanie prawa do świadczeń z ubezpieczenia społecznego pełnej informacji o stanie zdrowia ubezpieczonego.
Upoważnienie wprost może odwoływać się do możliwości zasięgania informacji w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych i mieć związek z wypadkiem lub zdarzeniem będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności, a nadto umożliwiać uzyskiwanie informacji w innych zakładach ubezpieczeń, w których klient był lub jest ubezpieczony lub w którym złożył wniosek o zawarcie lub przystąpienie do umowy ubezpieczenia, w zakresie potrzebnym do oceny ryzyka ubezpieczeniowego oraz ustalenia prawa do świadczenia i jego wysokości, także w razie śmierci.
Możliwość zasięgania informacji w innych zakładach ubezpieczeń wynika z treści art. 39 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, w którym ani słowa o Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych lub innym organie rentowym, instytucji odpowiedzialnej za ustalanie prawa do świadczenia społecznego. Wystarczy samo upoważnienie?
Sławomir Dąblewski
dablewski@gmail.com
