Po uwagach prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów Compensa Życie podjęła decyzję o zmianie dotychczasowych definicji OIOM oraz pobytu na OIOM. Zgodnie z nową definicją odpowiedzialność ubezpieczyciela będzie obejmowała zdarzenia, które nastąpiły w wyniku nagłej, ciężkiej zapaści na zdrowiu i skutkowały poddaniem ubezpieczonego intensywnej terapii medycznej również na oddziałach innych niż OIOM, np. kardiologicznym. Zakład rozpatrzy też ponownie wnioski o wypłatę świadczenia (od 2018 r.), które wcześniej odrzucił ze względu na brzmienie dotychczasowej definicji.
Do UOKiK trafiła skarga na odmowę wypłaty świadczenia przez Compensa TUnŻ. Konsument miał wykupione ubezpieczenie m.in. na wypadek pobytu na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej (OIOM). Znalazł się jednak na Oddziale Intensywnej Opieki Kardiologicznej. W skardze ubezpieczony wskazał, opisując swój pobyt w szpitalu, że była to wydzielona sala intensywnej opieki kardiologicznej, wyposażona w specjalistyczny sprzęt umożliwiający stałe monitorowanie podstawowych czynności życiowych, przeznaczona dla pacjentów pod opieką lekarzy specjalistów.
Dokumentacja załączona przez skarżącego informuje, że przebywał on na takim oddziale. Znajdował się pod stałą opieką specjalistów intensywnej terapii, zaś anestezjolodzy byli dostępni, zapewniali prawidłowość leczenia i ciągłość postępowania. Tymczasem zgodnie z definicjami zawartymi w OWU Compensa przewidywała wymóg, aby ubezpieczony pozostawał pod stałą opieką specjalistów anestezjologów i intensywnej terapii oraz nie przebywał na oddziale kardiologicznym, neurologicznym lub diabetologicznym.
– Takie definicje wyłączają spod ochrony ubezpieczeniowej osoby, które doznały niespodziewanej zapaści zagrażającej życiu, ale zostały zakwalifikowane do leczenia bezpośrednio na oddziale specjalistycznym, z pominięciem pobytu na OIOM. Tymczasem coraz częściej przyjmowana procedura ratowania życia zakłada praktykę, zgodnie z którą pacjent, który np. wcześniej chorował na serce, w przypadku nagłego pogorszenia stanu zdrowia od razu kierowany jest na oddział kardiologiczny w szpitalu i poddawany tam intensywnej terapii kardiologicznej. Bardzo ważne jest zatem, aby pacjent jak najszybciej trafił w ręce specjalistów w danej dziedzinie, którzy mają wiedzę i odpowiedni sprzęt, aby uratować mu życie – mówi Tomasz Chróstny, prezes UOKiK.
Szef Urzędu odnotował nieprecyzyjną treść w obowiązujących w Compensie definicjach OIOM/OIT i zaapelował o ich zmianę. W uzgodnieniu z UOKiK Compensa przedstawiła nowe definicje, które nie narzucają już wymogu wyłącznego pozostawania w trakcie leczenia pod nadzorem specjalistów anestezjologów i intensywnej terapii ani nie wykluczają poddania ubezpieczonego intensywnej terapii na innych oddziałach, np. kardiologicznym, neurologicznym i diabetologicznym. Spółka zmieni definicje zawarte w OWU najpóźniej do końca tego roku, a już teraz będzie rozpatrywać wnioski o wypłatę świadczeń zgodnie z nowym brzmieniem.
Compensa zobowiązała się również, że zawiadomi wszystkich ubezpieczonych, którym od 1 stycznia 2018 r. odmówiła wypłaty świadczeń ze względu na treść dotychczasowych definicji w powyżej wskazanym zakresie, że mogą złożyć wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy. Trwa właśnie wysyłka korespondencji. Compensa rozpatrzy złożone wnioski do 13 września 2021 r.
AM, news@gu.home.pl
(źródło: UOKiK )
