Uszkodzenia ciała wskutek nieszczęśliwego wypadku są częstą przyczyną nieporozumień i sporów sądowych o wysokość należnego świadczenia/odszkodowania pomiędzy ubezpieczonymi a ubezpieczycielami. Do sporów zachęcają nieprecyzyjne postanowienia o.w.u., dowolność w ocenie uszczerbku pozostawiona lekarzom orzecznikom pracującym dla towarzystw ubezpieczeniowych, różnice procentowe w zakresie wyceny danego przypadku ujęte w tabelach poszczególnych ubezpieczycieli, często również odnoszenie wysokości wypłaty roszczenia z prywatnej polisy do świadczenia dokonanego przez ZUS.
Dokonywanie porównań w zakresie wyceny tego samego uszczerbku przez ZUS i ubezpieczycieli mija się z celem, ponieważ sama podstawa ubezpieczenia jest różna, różne definicje uszczerbku i tabele, na podstawie których podejmowane są decyzje o wysokości świadczenia.
Nieszczęśliwy wypadek zwykle skutkuje jakimś uszkodzeniem w naszym organizmie, określanym mianem trwałego uszczerbku na zdrowiu, uszczerbku na zdrowiu, rzadziej po prostu uszkodzeniem ciała. To zdarzenie należy do powszechnych z katalogu dostępnych w ubezpieczeniach na życie czy też ubezpieczeniach następstw nieszczęśliwych wypadków pod różnymi ich postaciami.
Jak głosi nasze przysłowie, wypadki chodzą po ludziach. Nie można zatem nieszczęśliwych zdarzeń, a w ich skutku uszczerbków na zdrowiu, pominąć w ofercie produktowej, nie wypada pominąć przy zakupie ubezpieczenia.
Zapewne jakaś grupa ubezpieczonych będzie czuła się rozgoryczona, płacąc przez lata składki ubezpieczeniowe i nie otrzymując żadnej gratyfikacji z powodu niewystąpienia zdarzenia przewidzianego polisą. Natomiast pechowcy, utyskując na swój los, niejednokrotnie odczują finansowe dobrodziejstwo posiadania ubezpieczenia z wkalkulowaną opcją uszczerbku, najlepiej w wersji rozszerzonej, uwzględniającą również uszkodzenia ciała, jeśli nie stwierdzono trwałego uszczerbku na zdrowiu.
InterRisk
Uszczerbek na zdrowiu w ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków może być rozszerzony przez ubezpieczycieli o zawał serca lub udar mózgu czy nawet padaczkę i wstrząśnienia mózgu. Tak rozwinięty zakres zdarzeń przewidziany jest np. w grupowym ubezpieczeniu Edu Plus InerRisk TU.
Towarzystwo przyjmuje przy tym definicję zawału serca jako rozpoznany przez lekarza i zakwalifikowany w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 kod I21-I22, zaś udaru mózgu jako rozpoznany przez lekarza i zakwalifikowany w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 kod I60-I64.
Na uwagę zasługuje fakt, iż towarzystwo odwołuje się w obydwu przypadkach do klasyfikacji międzynarodowej zawału serca i udaru mózgu, nie tworząc własnych definicji i unikając w ten sposób problemów interpretacyjnych. Gra fair play z klientem.
Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o uszczerbki spowodowane zawałem serca i udarem mózgu, choroby będące powszechnymi wśród Polaków, proponują m.in. AXA, Nationale-Nederlanden i Compensa.
AXA
W przypadku AXA towarzystwo obejmuje ochroną uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego, powstały w następstwie zawału serca lub udaru mózgu w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej.
Uszczerbek na zdrowiu jest rozumiany jako trwałe naruszenie sprawności organizmu, powodujące upośledzenie czynności organizmu wymienione w tabeli uszczerbków w następstwie zawału serca lub udaru mózgu. Świadczenie jest wypłacane w wysokości 1% sumy ubezpieczenia za każdy 1% uszczerbku na zdrowiu (o.w.u. ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem).
Nationale-Nederlanden
N-N w o.w.u. umowy dodatkowej dotyczącej stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego, spowodowanego zawałem serca lub udarem mózgu (symbol LHSD6), określa uszczerbek na zdrowiu jako stałe lub długotrwałe uszkodzenie organu, narządu lub układu powodujące upośledzenie czynności organizmu powstałe w wyniku zawału serca lub udaru mózgu jako jedynej i bezpośredniej przyczyny zaistnienia uszczerbku.
Uwzględnieniu zatem podlegają: 1/ stały uszczerbek na zdrowiu, rozumiany jako naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy; 2/ długotrwały uszczerbek na zdrowiu, rozumiany jako naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie. Świadczeniem jest odpowiedni procent sumy ubezpieczenia obowiązującej w dniu zajścia zdarzenia objętego zakresem ubezpieczenia ustalany na podstawie tabeli stanowiącej załącznik do o.w.u.
Compensa TU
W umowie dodatkowej grupowego ubezpieczenia na życie na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie udaru mózgu lub zawału serca (symbol BRP – 4015) ubezpieczyciel obejmuje ochroną jedynie trwałe, nieodwracalne i nierokujące z punktu widzenia wiedzy medycznej poprawy uszkodzenie organu, narządu lub układu spełniające łącznie następujące warunki: a) polega na fizycznej utracie organu, narządu lub układu albo powoduje trwałe upośledzenie funkcji organu, narządu lub układu; b) zostało wymienione w obowiązującej w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia tabeli oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu załączonej do o.w.u. oraz zgodnie z nią ocenione na zasadach wskazanych w o.w.d.u.
W razie wystąpienia trwałego uszczerbku na zdrowiu osoby ubezpieczonej w następstwie udaru mózgu lub zawału serca towarzystwo wypłaci tej osobie świadczenie w wysokości odpowiedniej części sumy ubezpieczenia, potwierdzonej w polisie i ustalonej na podstawie tabeli oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu.
Jak wynika z powyższych przykładów, ubezpieczyciele stosują zróżnicowane podejście do uszczerbków będących skutkiem zawału serca i udaru mózgu.
Mamy więc łagodne określenie stanu jako uszczerbek, sprecyzowany w tabelach, mamy stały uszczerbek na zdrowiu, rozumiany jako nierokujący poprawy, ale też długotrwały uszczerbek, rozumiany jako naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający sześć miesięcy, mogące ulec poprawie.
PZU Życie
Tę samą stopniowalność można również odnieść do uszczerbków spowodowanych nieszczęśliwym wypadkiem. Do umów dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem (kod TUGP30) zawieranych jako umowy ubezpieczenia dodatkowego wskazanego przez PZU Życie SA grupowego ubezpieczenia na życie, zwanego ubezpieczeniem podstawowym, przyjęto kategorię trwałego uszczerbku na zdrowiu.
Jest on rozumiany jako trwałe, nierokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu lub układu lub upośledzeniu jego funkcji. Jest to zatem takie uszkodzenie „na całe życie”, nieodwracalne. Stany pośrednie w rodzaju uszkodzenia organu, narządu lub układu lub upośledzenia jego funkcji, rokujące na poprawę w bliższej lub dalszej perspektywie, nie wchodzą w rachubę.
Ubezpieczyciele proponują określone rozwiązania, precyzują zakres ubezpieczenia za pomocą prostych lub zawiłych definicji (proponuję sprawdzić, jak np. określany jest zawał serca lub udar mózgu w o.w.u. poszczególnych towarzystw). Komunikują poszukującym ubezpieczenia: akceptujemy jedynie trwały uszczerbek lub akceptujemy również stany pośrednie.
Dokonując wyboru, przyjmujemy do wiadomości i godzimy się na stawiane warunki ubezpieczenia. Decyzja zatem winna być przemyślana, by nie okazywać później niezadowolenia na forach społecznościowych albo szukać pomocy w kancelariach odszkodowawczych czy prawnych.
Sławomir Dąblewski
dablewski@gmail.com
