Potrzeba było kilku lat, by rozstrzygnąć spór sądowy o to, czy śmierć ubezpieczonego w pracy była wypadkiem przy pracy, czy też wynikiem udaru krwotocznego mózgu. Ubezpieczony, zatrudniony jako pracownik biurowy, w feralnym dniu zastąpił przy wykonywaniu czynności fizycznych nieobecnego pracownika. Po zakończeniu prac zasłabł, a w niespełna miesiąc – zmarł.
Towarzystwo ubezpieczeń na podstawie dokumentacji medycznej uznało, że zgon nastąpił w wyniku krwotoku śródmózgowego. Z uwagi na powyższe wypłaciło z polisy uposażonej matce zmarłego świadczenie w wysokości 176 tys. zł, na którą to kwotę składały się świadczenia: z tytułu śmierci ubezpieczonego w kwocie 154 tys. zł, z tytułu śmierci ubezpieczonego spowodowanej krwotokiem śródmózgowym w kwocie 22 tys. zł.
Pełnomocnik uposażonej oświadczył jednak, iż wypłacona kwota odszkodowania w wyniku przeprowadzonego postępowania likwidacyjnego stanowi jedynie częściowe zaspokojenie roszczeń powódki, albowiem z uwagi na fakt, że zgon ubezpieczonego nastąpił w związku z wypadkiem przy pracy i w wyniku niego, i w taki też sposób zdarzenie to zostało zakwalifikowane przez orzecznika ZUS, należne powódce odszkodowanie powinno wynieść 462 tys. zł. Wyznaczył towarzystwu odpowiedni termin do zmiany stanowiska, ale to podtrzymało swoją decyzję, bo nie została spełniona definicja wypadku przy pracy, więc sprawa trafiła przed oblicze sądu.
Zakład pracy i ZUS uznają zdarzenie za wypadek przy pracy
Zdarzenie zostało uznane przez zakład pracy za wypadek przy pracy w rozumieniu art. 3 ust. 2 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. W protokole powypadkowym wskazano, że przyczyną wypadku była praca fizyczna, połączona z samoistnym schorzeniem poszkodowanego.
Wszczęte przez ZUS postępowanie również doprowadziło do ustalenia, iż zgon ubezpieczonego nastąpił w związku z wypadkiem przy pracy. Z uwagi na powyższe przyznał żonie oraz dzieciom zmarłego jednorazowe odszkodowanie z tytułu śmierci zmarłego wskutek następstw wypadku przy pracy. Łączna wysokość jednorazowego odszkodowania wyniosła 106 797 zł.
Sekwencję zdarzeń, które ostatecznie doprowadziły do śmierci ubezpieczonego, ustalono następująco: 1) miernie obciążający wysiłek fizyczny w miejscu pracy, 2) pęknięcie z następowym krwawieniem podpajęczynówkowym i śródczaszkowym, 3) włącznie z przebiciem się krwi do układu komorowego, 4) utrata przytomności, 5) hospitalizacja z odpowiednim leczeniem niestety bez poprawy klinicznej, 6) zgon wśród objawów narastającej niewydolności krążeniowo-oddechowej.
Sąd ustala związek przyczynowo-skutkowy
Rolą sądu było ustalenie, czy zdarzenie skutkujące zgonem ubezpieczonego syna powódki mieściło się w ramach definicji ubezpieczyciela, a zwłaszcza czy zaistniał normalny związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy wypadkiem przy pracy a śmiercią ubezpieczonego, oceniany z perspektywy wiedzy medycznej.
Zgodnie z § 2 ust. 1 OWU grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci ubezpieczonego spowodowanej wypadkiem przy pracy określenie „wypadek przy pracy” zdefiniowano jako „nieszczęśliwy wypadek, który nastąpił podczas lub w związku z wykonywaniem przez ubezpieczonego zwykłych czynności albo poleceń przełożonych w ramach istniejącego stosunku pracy albo stosunku cywilnoprawnego, w ramach którego opłacane są składki na ubezpieczenie wypadkowe w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych”.
Z kolei w myśl § 2 pkt 1.5 OWU „nieszczęśliwy wypadek” zdefiniowany został jako „niezależne od woli i stanu zdrowia osoby, której życie lub zdrowie jest przedmiotem ubezpieczenia, gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością (…)”. Nadto zgodnie z treścią § 19 pkt 1 powołanych OWU prawo do świadczenia przysługuje, o ile z medycznego punktu widzenia istnieje normalny związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy wypadkiem przy pracy a śmiercią ubezpieczonego.
Dokonując ustaleń faktycznych w niniejszej sprawie, sąd dał wiarę powołanym wyżej dokumentom – zarówno złożonym przez strony, jak i dokumentom zgromadzonym w aktach sprawy szkodowej. Żadna ze stron nie podważała okoliczności wynikających z tych dokumentów ani nie kwestionowała, iż dokumentacja jest kompletna.
Sąd powołał dowód z opinii biegłego z dziedziny neurologii i medycyny pracy. Wnioski wynikające z przedłożonej opinii wskazywały jednoznacznie, że śmierć ubezpieczonego pozostawała w bezpośrednim związku przyczynowo-skutkowym ze zdarzeniem, jakie miało miejsce w trakcie wykonywania pracy zawodowej. Opinia nie została zakwestionowana przez żadną ze stron, dlatego też sąd uznał ją za wartościową podstawę do ustaleń faktycznych w sprawie.
Pozwany na rozprawie cofnął wniosek o przeprowadzenie dowodu z zeznań świadków, do czego strona powodowa się przychyliła. W ocenie sądu przywołane dowody w zakresie, w jakim stanowiły podstawę poczynionych w niniejszej sprawie ustaleń faktycznych, są zasadniczo spójne i niebudzące wątpliwości w świetle wskazań wiedzy i doświadczenia życiowego, a przez to zasługujący na wiarę materiał dowodowy.
Sąd potwierdza wypadek przy pracy
Przesłanki z obowiązującej stron umowy zostały spełnione i zaszły takie okoliczności, które umożliwiają zakwalifikowanie przedmiotowego zdarzenia jako śmierć wskutek wypadku przy pracy zgodnie z definicją wynikającą z umowy – uznał sąd.Przywołał przy tym wyrok Sądu Najwyższego z 4 marca 2013 r. (I UK 05/12, LEX nr 1318181, w którym uznał, iż śmierć pracownika podczas wykonywania w czasie pracy zwykłych czynności, wskutek urazów doznanych w wyniku upadku z wysokości spowodowanego atakiem padaczki, jest wypadkiem przy pracy.
W okolicznościach niniejszej sprawy powódka wykazała, że na podstawie umowy łączącej ubezpieczonego z pozwanym przysługiwało jej od pozwanego żądane w pozwie świadczenie, tj. świadczenie z tytułu śmierci ubezpieczonego syna wskutek wypadku przy pracy. Z uwagi na powyższe należało uznać, że śmierć syna powódki była objęta zakresem ubezpieczenia skutkującym obowiązkiem wypłaty powódce świadczenia w kwocie 462 tys. zł, albowiem zgodnie z umową w wypadku śmierci ubezpieczonego spowodowanej wypadkiem przy pracy wartość wypłacanego świadczenia miała wynosić 462 tys. zł.
Na podstawie: Sygnatura akt XII C 780/19, wyrok z 5 maja 2022 r.
Sławomir Dąblewski
dablewski@gmail.com
