„Klasyczne” ubezpieczenie grupowe na życie zawiera rozbudowany zakres ochrony dotyczący zdrowia ubezpieczonego, np. poważne zachorowania, pobyty w szpitalu, trwałe uszczerbki na zdrowiu. Pieniądze przyznawane są po spełnieniu przesłanek wynikających z ogólnych warunków ubezpieczenia, na wniosek osoby ubezpieczonej.
Jak otrzymać środki finansowe w sytuacji, kiedy ubezpieczony, ze względu na krytyczny stan zdrowia, nie jest w stanie zgłosić świadczenia?
Z perspektywy ogólnych warunków ubezpieczenia zakłady ubezpieczeń przewidują tylko jedną sytuację, w której uprawionym do otrzymania środków finansowych jest uposażony, a mianowicie śmierć osoby ubezpieczonej (bez względu na jej przyczynę). Pozostałe świadczenia dotyczą ubezpieczonego, i to on w swoim imieniu musi wystąpić o wypłatę środków, przedstawiając odpowiednie dokumenty w tym zakresie.
W oczekiwaniu na wypłatę
Dobre ubezpieczenie na życie obejmuje swoim zakresem takie świadczenia, jak uszczerbek na zdrowiu wskutek udaru mózgu lub nieszczęśliwego wypadku, wypłacany za każdy procent uszczerbku, gdzie ww. kwoty mogą dochodzić od kilkudziesięciu do nawet kilkuset tysięcy złotych. Dodatkowo, ubezpieczony może liczyć na świadczenia za pobyt w szpitalu (który w przypadku wypadku może trwać nawet kilka miesięcy).
Wielu ubezpieczycieli przewiduje również wypłaty za wystąpienie u ubezpieczonego inwalidztwa, niezdolności do pracy czy braku samodzielnej egzystencji (w przypadku ciężkiego udaru mózgu człowiek może już nigdy nie wrócić do sprawności sprzed choroby). Do tego dochodzą różnego rodzaju renty miesięczne czy refundacje sprzętów rehabilitacyjnych.
Reasumując, ubezpieczony może liczyć na bardzo wysoką wypłatę, która będzie stanowiła nieodzowną pomoc przy sprawowaniu nad nim opieki i zabezpieczy jego rodzinę po utracie jednego z żywicieli.
Nieoczekiwany cykl zdarzeń
Sytuacja się komplikuje, gdy występuję taka przeszkoda, że ubezpieczony spełnia wszystkie przesłanki, ale de facto nie jest w stanie „fizycznie” sam wystąpić o świadczenie. Tyczy się to tego rodzaju zdarzeń lub wypadków, w wyniku których ubezpieczony ulega na tyle poważnym powikłaniom chorobowym, jak np. udar czy zapadnięcie w śpiączkę, że nie jest możliwe spełnienie przesłanki warunkującej skorzystanie ze świadczenia, jaką stanowi wystąpienie o wypłatę osobiście, we własnym imieniu.
Kluczowym aspektem powstania problemów z realizacją świadczenia jest brak wcześniejszego umocowania osoby bliskiej, która w naszym imieniu może wystąpić do ubezpieczyciela o wypłatę środków finansowych. Niestety, rzadko który ubezpieczony (w szczególności dotyczy to osób młodszych) myśli o takim prawnym zabezpieczeniu. W sytuacjach kryzysowych zwykle jest już za późno na podjęcie odpowiednich działań. Z reguły nieszczęśliwy wypadek lub udar, który spowoduje u nas utratę świadomości, następuje nagle i nie można ani jego wystąpienia, ani jego następstw w żaden sposób przewidzieć.
Co zatem, jeżeli osoba ubezpieczona nikogo uprzednio nie umocowała do wystąpienia w jej imieniu do ubezpieczyciela? Czy należne jej świadczenie przepada?
Tuszowy odcisk palca
Spośród sytuacji generujących następczo trudności w uruchomieniu potrzebnych środków z ubezpieczenia należy wyróżnić dwie podstawowe: – taką, w której ubezpieczony odniósł poważne obrażenia (np. paraliż), ale możliwy jest jego świadomy kontakt z otoczeniem, oraz taką, w której uprawniony do świadczenia znajduje się w stanie wyłączającym komunikowanie się (np. śpiączka).
Należy zawsze ocenić, czy w konkretnych okolicznościach istnieje możliwość świadomego udzielenia przez chorego umocowania do działania w jego imieniu. Jest to rozwiązanie oczywiście najprostsze pod względem prawnym.
Trzeba jednak pamiętać, że jeżeli miałoby to być pełnomocnictwo ogólne, czyli umożliwiające działanie we wszelkich sprawach, Kodeks cywilny dla zachowania jego ważności wymaga formy pisemnej. Ustawodawca, przewidując możliwości udzielenia umocowania także przez osoby niemogące pisać, wprowadził regulację formy złożenia oświadczenia woli w postaci tuszowego odcisku palca mocodawcy na dokumencie, a obok niego podpisu ustanowionego pełnomocnika, wraz z podaniem przez niego imienia i nazwiska upoważniającego.
Negatywne konotacje pojęcia „ubezwłasnowolnienie”
W odniesieniu do ubezpieczonego przebywającego w śpiączce istnieje możliwość skorzystania z instytucji ubezwłasnowolnienia. W doktrynie akcentuje się, że termin „ubezwłasnowolnienie” niezbyt prawidłowo oddaje znaczenie i sens instytucji prawnej kryjącej się pod nim. Mimo że prowadzi ona do pozbawienia zdolności do czynności prawnych, to jednak nie pozbawia człowieka woli, lecz stanowi reakcję na istniejącą już sytuację, w której występują zaburzenia przy wyrażaniu tej woli.
Co więcej, w języku potocznym słowo „ubezwłasnowolnienie” ma negatywne konotacje, a nawet charakter piętnujący. Przesłanki ubezwłasnowolnienia całkowitego są następujące: ukończenie przez osobę, która miałaby podlegać ubezwłasnowolnieniu, 13. roku życia oraz okoliczność, że osoba ta nie jest w stanie kierować swoim postępowaniem. Kodeks cywilny konstytuuje przykładowe nieprawidłowości, takie jak choroba psychiczna czy niedorozwój umysłowy, powodujące niemożność pokierowania własnym postępowaniem przez chorego.
Nadto, w literaturze przedmiotu akcentuje się, że przez niemożność pokierowania własnym postępowaniem rozumie się przede wszystkim brak możliwości dokonywania czynności prawnych w sposób świadomy i swobodny. Stan śpiączki z całą pewnością wpisuje się w dyspozycję przepisu kodeksu.
Zauważyć należy jednak, że każdorazowo o ustaleniu występowania medycznych przesłanek ubezwłasnowolnienia musi decydować biegły z zakresu psychiatrii lub neurologii oraz psychologii. Dla osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie sąd ustanawia opiekuna. W toku postępowania sąd może także ustanowić doradcę tymczasowego, którym jest najczęściej osoba najbliższa dla osoby, której wniosek o ubezwłasnowolnienie dotyczy. To właśnie ten doradca, który ma za zadanie chronić osobę jak i mienie ubezpieczonego, może spełnić kluczową rolę w skutecznym uruchomieniu środków z polisy.
Najistotniejszy jest jednak fakt, że ubezwłasnowolnienie, zwłaszcza całkowite, jest tak daleko idącą ingerencją w sferę praw i wolności człowieka, że stosowane winno być wyjątkowo, w wypadkach, gdy nie ma możliwości ochrony osoby chorej w inny sposób.
Postulaty de lege ferenda
Mając na uwadze zawiłość regulacji oraz czas trwania postępowania, należałoby rozważyć wprowadzenie do ustawodawstwa prostszego mechanizmu pozwalającego na wszczęcie procesu likwidacji szkody dla osoby potrzebującej środków. Wszak ma to służyć wyłącznie dobru i słusznemu interesowi ubezpieczonego.
Emilia Sobierajska
radca prawny
broker ubezpieczeniowy
Mateusz Narzyński
specjalista ds. ubezpieczeń grupowych
broker ubezpieczeniowy
Biuro Ubezpieczeń na Życie
Inter-Broker
