Tu i ówdzie słychać głosy, że likwidacja szkód osiągnęła niespotykany dotąd poziom profesjonalizmu. I z pewnością tak jest – w obszarze automatyzacji, cyfryzacji czy optymalizacji procesów likwidacyjnych.

Coraz bardziej powszechna staje się technologia RPA, do likwidacji szkód angażowana jest sztuczna inteligencja, żadną nowością nie jest już wirtualny asystent w komunikacji telefonicznej lub online.

Obserwujemy zatem poważne zmiany. Jedno jednak stanowi constans – mentalność człowieka, który w procedurze likwidacyjnej podejmuje ostateczną decyzję o uznaniu roszczenia, a najlepiej o nieprzyjęciu odpowiedzialności lub jej ograniczeniu. Skąd tak niekorzystna opinia? Wynika ona z prowadzonych corocznie ponad 10 tys. likwidacji szkód.

Likwidacja korzystna… dla ubezpieczyciela

Powszechną praktyką jest – szczególnie w przypadku klientów niebędących konsumentami – zaniżanie wysokości należnego odszkodowania lub świadczenia bądź odmowa uznania przez ubezpieczyciela odpowiedzialności. I to wbrew oczywistym postanowieniom umownym, zdecydowanie wykraczającym swoim zakresem poza ustalenia ogólnych warunków ubezpieczenia, które np. w procedurze zamówienia publicznego mają charakter głównie pomocniczy i podlegają daleko idącej modyfikacji.

Zresztą zmiany do postanowień o.w.u. – chociaż na mniejszą skalę niż w przetargu – wprowadzane są także w trybie zapytania ofertowego. Zdarza się jednak, że w ofertach uzyskiwanych dla niektórych branż w wyniku negocjacji nie udaje się znieść np. zasady proporcjonalnej redukcji odszkodowania z tytułu niedoubezpieczenia, ale jedynie ograniczyć jej stosowanie do sytuacji, gdy faktyczna wartość mienia w dniu szkody przekroczy 130% podanej sumy ubezpieczenia tego mienia.

W jednej z likwidowanych w ubiegłym roku spraw ubezpieczyciel w pierwotnej decyzji zredukował należne odszkodowanie z kwoty ok. 353 tys. zł do sumy ok. 110 tys. zł. Dopiero odwołanie umożliwiło uzyskanie odszkodowania w pełnej wysokości. Przywołana szkoda miała charakter szkody całkowitej, a jej wartość przewyższała podaną sumę ubezpieczenia. Ubezpieczyciel dokonał jednak najpierw – w pierwszym etapie – redukcji wysokości „rozmiaru szkody” do wartości odpowiadającej sumie ubezpieczenia z umowy, a w etapie drugim – właśnie do tej kwoty, a nie do wartości faktycznie poniesionej straty, odniósł stosunek wynikający z zasady proporcji.

W odwołaniu powołaliśmy się na orzecznictwo, które uznaje tego typu praktykę dwustopniowego obniżania wartości odszkodowania za niedopuszczalną (por. np. wyrok SN z 28 maja 2019 r., sygn. akt II CSK 454/18).

Koszty, wyceny i wartość rzeczywista

Innym problemem, zresztą statystycznie najczęstszym, jest sposób wyceny kosztów naprawy uszkodzonego mienia i przywrócenia go do stanu sprzed szkody, który prawie zawsze pomija konieczność poniesienia kosztów dodatkowych lub pomocniczych, wyraźnie przewidzianych w umowie (np. w klauzulach), lub też wprost wycena ubezpieczyciela „brutalnie” jest zaniżana, głównie w zakresie rozmiaru prac do wykonania, technologii odbudowy oraz ceny materiałów i robocizny. Tego typu działania uderzają w podstawową wartość umowy ubezpieczenia, jaką jest kompensacyjny i realny charakter ochrony.

Kolejnym zagadnieniem jest uzyskiwanie odszkodowań z nieruchomości ubezpieczonych w wartości rzeczywistej. Zakłady ubezpieczeń chcą bowiem pomniejszać należne odszkodowanie o stopień zużycia technicznego dotkniętego szkodą budynku, licząc to zużycie od dnia oddania budynku do użytkowania.

Tymczasem określenie stopnia zużycia technicznego (czyli utraty wartości w związku z wiekiem budynku, rodzajem konstrukcji i użytych materiałów, a także sposobem użytkowania) niezbędne jest co do zasady wyłącznie w chwili zawierania umowy ubezpieczenia – w celu ustalenia sumy ubezpieczenia, stanowiącej górną granicę odpowiedzialności ubezpieczyciela. Natomiast wyliczenie wysokości należnego odszkodowania powinno uwzględniać faktyczne zużycie budynku od dnia rozpoczęcia ochrony do dnia powstania szkody, a nie od początku eksploatacji.

Na etapie postępowania likwidacyjnego więc powinno się ustalić rzeczywistą wysokość szkody w granicach sumy ubezpieczenia i dodatkowo zmniejszyć tę wartość z uwagi na zużycie techniczne budynków w okresie pomiędzy chwilą zawarcia umowy a chwilą powstania szkody, co z reguły nie przekracza 1–2% (por. wyrok SO w Lublinie z 5 lipca 2018 r., sygn. akt II Ca 75/18).

Biegli i eksperci – zależni i nie

Jaka jest skala problemu zaniżania wysokości odszkodowania? W postępowaniach likwidacyjnych, które prowadzimy, to ponad 60% spraw, najwięcej w obszarze ubezpieczeń komunikacyjnych, ale najbardziej dotkliwe przypadki występują w innych ubezpieczeniach majątkowych. Wartość jednostkowego zaniżenia sięga kwot od kilku do kilkudziesięciu procent należnego świadczenia.

Odrębnym tematem wymagającym omówienia jest sprawa biegłych i ekspertów, powoływanych przez zakład ubezpieczeń do oszacowania wartości szkody i ich faktycznej niezależności.

Wystarczy przywołać chociażby przykład budynku usługowego, ubezpieczonego na sumę 3,6 mln zł. Po szkodzie pożarowej ubezpieczyciel przyznał ubezpieczonemu kwotę 1,25 mln zł tytułem odszkodowania i zwrotu nakładów na uprzątnięcie pozostałości. Zdaniem ubezpieczyciela, powołani przez niego biegli wycenili koszty odbudowy na kwotę prawie 1,2 mln zł, z uwagi na możliwość wykorzystania pozostałej części budynku.

W konsekwencji sprawa musiała zawisnąć przed sądem, który w dwóch instancjach ustalił, przy wykorzystaniu opinii biegłych – tym razem niezależnych, koszt odbudowy w kwocie 3,4 mln zł.

Ubezpieczenie OC – systemowy brak odpowiedzialności?

Równie „ciekawie” sytuacja wygląda w przypadku ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności i posiadanego mienia. Tutaj można odnieść wrażenie, że zakłady ubezpieczeń z założenia i systemowo próbują się najpierw uchylić od odpowiedzialności.

Dla przykładu, w odniesieniu do zarządcy drogi, który otrzymał roszczenie od poszkodowanego, podnosi się zarzut winy umyślnej, bo skoro zarządca wiedział o złym stanie technicznym drogi, godził się z możliwością powstawania szkód po stronie jej użytkowników.

Również osobom poszkodowanym w zakresie tym stawiane są niekiedy zarzuty, np. niezachowania reguły szczególnej ostrożności, stanowiące podstawę obniżenia lub odmowy wypłaty odszkodowania. Najbardziej kuriozalne uzasadnienie, z jakim się spotkaliśmy, obejmuje stwierdzenie, że poszkodowany jako stały mieszkaniec danego miejsca wiedział, w jakim stanie znajdował się chodnik, na którym doznał obrażeń, powinien więc wykazać większą uwagę celem uniknięcia szkody lub w ogóle zrezygnować z korzystania z przedmiotowego chodnika.

Bardzo chętnie zakłady ubezpieczeń odwołują się do instytucji przyczynienia się poszkodowanego do szkody, często bez podstaw lub w zbyt znacznym stopniu i według całkowicie dowolnej skali (uznania). Owszem, nie istnieje jednolity i precyzyjny sposób oceny przyczynienia. Można jednak odnieść wrażenie, że rozważając stopień tego przyczynienia, ubezpieczyciel ocenia od razu możliwość wyłącznej winy poszkodowanego i uwolnienia się od odpowiedzialności.

Ubezpieczenia na życie – prawdziwa akrobatyka

Chyba jeszcze gorzej sytuacja wygląda w ubezpieczeniach na życie i osobowych, zwłaszcza gdy mamy do czynienia z określeniem stopnia uszczerbku na zdrowiu lub trwałego charakteru takiego uszczerbku czy też ze wskazaniem rodzaju przyczyny danego zdarzenia – zewnętrznej lub wewnętrznej. Temat ten szerzej należałoby omówić w odrębnym artykule.

Podsumowując ten krytyczny głos w dyskusji, należy jednak zauważyć, że w toku postępowań odwoławczych większość decyzji udaje się zmienić na korzyść poszkodowanych. Niepotrzebnie jednak wydłuża to czas likwidacji szkody, a przede wszystkim uderza w zaufanie klientów do rynku ubezpieczeniowego. Na szczęście jednak opisane praktyki nie dotyczą wszystkich ubezpieczycieli. 

Piotr Mikuszewski
pracownik spółki Inter-Broker
dyrektor biura analiz i projektów ubezpieczeniowych, a także specjalista ds. zamówień publicznych

Materiał został przygotowany we współpracy z Biurem Likwidacji Szkód.