Ubezpieczony lub osoba, na rachunek której ma być zawarta umowa ubezpieczenia, upoważnia ubezpieczyciela do zasięgania informacji w placówkach medycznych o stanie zdrowia w przypadku wystąpienia zdarzenia objętego zakresem ochrony ubezpieczeniowej.
Zgoda może być rozciągnięta na małoletnie dzieci, jeśli ich życie i zdrowie mają być objęte ochroną ubezpieczeniową. Upoważnienie może być sformułowane mniej lub bardziej szczegółowo, co nie zmienia faktu, że jest ono kolejnym etapem sprawdzania wiarygodności klienta, który uprzednio złożył oświadczenia odnoszące się do stanu zdrowia, a nawet wówczas, gdy takiego oświadczenia nie składał, wszak ubezpieczyciel go nie wymagał, pozwalając ubezpieczycielowi na ocenę ryzyka ubezpieczeniowego.
Nawet w najbardziej skąpych w oświadczenia medyczne deklaracjach do ubezpieczenia grupowego ubezpieczycieli, którzy akceptują przystąpienie klienta do ubezpieczenia w takim stanie zdrowotnym, jaki jest w dniu wypełnienia deklaracji, takie zgody mają miejsce.
Oto przykład upoważnienia z deklaracji do ubezpieczenia grupowego: „wyrażam zgodę na uzyskanie przez towarzystwo – na wniosek lekarza upoważnionego przez towarzystwo – od podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały lub będą udzielały świadczeń zdrowotnych na moją rzecz informacji – w tym dokumentacji medycznej – o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych danych o stanie mojego zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej na moją rzecz umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, a także informacji o przyczynie mojej śmierci, z wyłączeniem wyników badań genetycznych”.
W deklaracji brak oświadczeń o stanie zdrowia…
Podstawą upoważnień ubezpieczyciela do informacji o stanie zdrowia i dokumentacji medycznej ubezpieczonego jest art. 38. 1. ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej z 11 września 2015 r. (tekst jednolity Dz.U. z 2022 r., poz. 2283, 2640).
Zakład ubezpieczeń może uzyskać odpłatnie od podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały świadczeń zdrowotnych ubezpieczonemu lub osobie, na rachunek której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przez tę osobę danych o jej stanie zdrowia, ustaleniem prawa tej osoby do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia.
Zgodnie z ust. 6 przywołanego artykułu wystąpienie zakładu ubezpieczeń o informacje, o których mowa w ust. 2, wymaga zgody ubezpieczonego lub osoby, na rachunek której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, albo jej przedstawiciela ustawowego.
Zakres informacji o stanie zdrowia ubezpieczonego lub osoby, na rachunek której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, sprecyzowany jest w ust. 2 art. 38 ustawy. Obejmuje następujące informacje o: 1) przyczynach hospitalizacji, wykonanych w jej trakcie badaniach diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych, wynikach leczenia oraz o wynikach sekcji zwłok, jeżeli została przeprowadzona; 2) przyczynach leczenia ambulatoryjnego, wykonanych w jego trakcie badaniach diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz wynikach leczenia; 3) wynikach przeprowadzonych konsultacji; 4) przyczynie śmierci ubezpieczonego. Powyższe informacje udzielane są z wyłączeniem wyników badań genetycznych.
Sposób i tryb udzielania informacji ubezpieczycielom określa rozporządzenie ministra zdrowia z 28 kwietnia 2020 r. w sprawie informacji udzielanych zakładom ubezpieczeń przez podmioty wykonujące działalność leczniczą oraz Narodowy Fundusz Zdrowia. Warunkiem jest uprzednia zgoda udzielona ubezpieczycielowi przed zawarciem umowy ubezpieczenia. Do wystąpienia o udzielenie informacji dołącza się także informację o wyrażeniu zgody ubezpieczonego albo jego przedstawiciela ustawowego, wraz ze wskazaniem daty i formy wyrażenia tej zgody. Wystąpienie wnosi się w postaci elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym. Oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia udziela pisemnej odpowiedzi na wystąpienie w terminie 14 dni od dnia jego otrzymania, po otrzymaniu opłaty ustalanej według zasad opisanych w § 5 rozporządzenia.
Udostępnianie informacji o stanie zdrowia i dokumentacji medycznej a prawa pacjenta. Ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jednolity Dz.U. z 2022 r., poz. 1876, 2280, 2705) określa m.in. zasady udostępniania dokumentacji medycznej. Zgodnie z art. 26. ust. 3 pkt 7 podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną również zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta. Jeśli pacjent postanowił być również ubezpieczonym na życie ze znanych sobie powodów, udzielił uprzednio zgód ubezpieczycielowi, bez których ubezpieczenie nie byłoby możliwe, udostępnił de facto ubezpieczycielowi również swoje dane o stanie zdrowia i dokumentację medyczną. Dobra wola ubezpieczyciela, czy zechce z tych danych skorzystać…
Sławomir Dąblewski
dablewski@gmail.com
