W obliczu rozwijającej się pandemii koronawirusa jeszcze bardziej aktualne staje się pytanie o zarządzanie ryzykiem w biznesie. Obecna sytuacja spowodowała, że przedsiębiorcy, zwłaszcza mniejsi, prowadzący jednoosobowe działalności, martwią się o utrzymanie płynności finansowej, szczególnie teraz, kiedy w sytuacji zagrożenia epidemicznego wzrasta ryzyko zakażenia.

Jest ono wysokie szczególnie dla nich, gdyż zazwyczaj świadczą usługi dla konsumentów, mając z nimi styczność na co dzień, niekiedy w szczególnych warunkach, przykładem może tu być służba zdrowia, branża beauty czy handel. Większość tych osób to samozatrudnieni, więc w sytuacji braku możliwości świadczenia usług tracą źródło dochodu, a tym samym nie są w stanie finansować swoich zobowiązań.

Rozwiązaniem w tej sytuacji mogą okazać się ubezpieczenia od utraty dochodu, które w zależności od ubezpieczyciela mają różne, czasami wydawałoby się zbliżone, konstrukcje. Bazą produktową do omówienia tego typu umów będzie ubezpieczenie Lloyd’s od utraty dochodu oferowane przez Leadenhall, ale odniosę się również do innych produktów funkcjonujących na rynku.

Dla kogo ubezpieczenie od utraty dochodu

Ze względu na charakter umowy naturalnym klientem są osoby, które samodzielnie, pracą własną, generują przychód ze swojej działalności. Czyli jeżeli nie pracują, to tracą całkowicie źródło utrzymania, a jednocześnie mają zobowiązania finansowe zarówno zawodowe, np. leasing, jak i prywatne, np. kredyt hipoteczny lub utrzymanie rodziny.

Kolejna grupa to przedsiębiorcy, którzy generują swój przychód przy pomocy współpracowników, czyli takie osoby, których czasowa absencja zdrowotna nie powoduje utraty źródła utrzymania. Jednak sytuacja ta może wpłynąć na zmniejszenie dochodów samego właściciela, co powinno znaleźć odzwierciedlenie w świadczeniach zawartych w polisie. Ta grupa często nie jest mile widziana przez ubezpieczycieli ze względu na trudność „wyceny” ryzyka. Przydatna jest wówczas – na przykładzie doświadczeń Leadenhall – wiedza z analizy finansowej przedsiębiorstwa oraz doświadczenie osoby oceniającego ryzyko.

Przychód czy dochód

Mimo że ubezpieczenie zawiera w nazwie „utratę dochodu”, to w zależności od ubezpieczyciela można zaobserwować różne podejścia. Jedni pod uwagę biorą dochody ubezpieczonego, czyli w potocznym rozumieniu jego zysk brutto, drudzy uwzględniają jego przychody, czyli kwotę przed potrąceniem kosztów, składek zusowskich i zaliczki na podatek dochodowy. Kolejną kwestią jest sama definicja „przychodu”, która wiąże się z kilkoma aspektami.

Z aspektem prawnym wiąże się pojęcie „zdolności ubezpieczeniowej”, czyli osiągania przychodów rozliczanych zgodnie z ustawą o podatku dochodowym od osób fizycznych. Mowa tu o najczęstszej formie opodatkowania (zasadach ogólnych), do której zaliczamy KPiR czy umowę o pracę. Oznacza to, że oferty dla osób rozliczających się na podstawie innych form opodatkowania (ryczałt i karta podatkowa) lub w innym kraju (dotyczy polskich obywateli pracujących za granicą) wymagają wcześniejszej akceptacji przez ubezpieczyciela.

Drugi aspekt, wartościowy, wiąże się z pojęciem „walidacji przychodowej”, czyli ustaleniem wysokości świadczenia należnego z tytułu okresowej niezdolności do pracy. W przypadku Lloyd’s jego maksymalny poziom to 65% średniomiesięcznego przychodu uzyskanego w ostatnich 12 miesiącach poprzedzających zawarcie umowy ubezpieczenia. Powyższe oznacza „przewidywalność” wysokości wypłaty świadczenia, niezależnie od tego, jak będą kształtować się przychody ubezpieczonego w przyszłości (mogą być wyższe, ale równie dobrze mogą być niższe). Jest to odwrotność stosowanej u innych ubezpieczycieli zasady wypłaty świadczenia na podstawie średnich przychodów w momencie szkody.

Wreszcie dochodzimy do aspektu zawodowego, który stanowi, że ubezpieczany jest wyłącznie przychód generowany w zawodzie wskazanym w polisie. Tym samym do przychodu nie możemy zaliczać kwot z pracy w innym zawodzie lub pasywnych, np. dywidendy, czynszu z najmu czy zysków kapitałowych. Z drugiej strony ubezpieczenie „zawodowego” charakteru wykonywanej pracy gwarantuje ubezpieczonemu wypłatę świadczenia za niezdolność do pracy w konkretnym zawodzie. Ma to ogromne znaczenie m.in. w przypadku dodatkowego ryzyka – całkowitej trwałej (dożywotniej) niezdolności do pracy, gdzie w przeciwieństwie do standardu polskiego rynku ubezpieczeniowego, który definiuje ją jako „niezdolność do jakiejkolwiek pracy zarobkowej”, w Lloyd’s niezdolność ta orzekana jest w stosunku do określonego zawodu.

Jak szybko i przez jaki okres będzie wypłacane świadczenie?

W tego typu polisach mamy do czynienia z dwoma podejściami zakładów ubezpieczeń. Jedno prezentowane m.in. przez Lloyd’s to stosowanie franszyzy redukcyjnej czasowej, którą definiuje się jako okres wyczekiwania oznaczający określoną liczbę dni od rozpoczęcia czasowej niezdolności do pracy, za które świadczenie jest nienależne, tym samym odszkodowanie będzie pomniejszone o określoną wartość. Okres ten wynosi – dla osób prowadzących działalność gospodarczą – 14 dni (wskutek NW) lub 21 dni (wskutek choroby).

Drugie podejście reprezentowane przez niektórych ubezpieczycieli to stosowanie franszyzy czasowej integralnej, która określa minimalną liczbę dni, przez jaką należy być czasowo niezdolnym do pracy, aby otrzymać świadczenie, ale wówczas odszkodowanie należne jest od pierwszego dnia niezdolności do pracy. Jeśli natomiast okres niezdolności nie przekroczy określonej liczby dni, wówczas odszkodowanie jest nienależne.

Jak łatwo się domyślić, charakter tego typu ubezpieczeń generuje dużą presję na ubezpieczycielu wskutek większej – niż przy innych produktach osobowych – skali wyłudzeń. Niezależenie zatem od przyjętego modelu stosowanych franszyz czasowych, ich wprowadzenie ma na celu ograniczenie tego procederu oraz wyeliminowanie wypłat odszkodowania za błahe zdarzenia zdrowotne.

Prawie dziewięcioletnie doświadczenia Leadenhall w sprzedaży ubezpieczenia od utraty dochodu pokazują, że o wiele ważniejszą kwestią od tego, jak szybko rozpocznie się wypłata świadczenia, jest okres, za jaki świadczenie to będzie należne. Wynika to z faktu, że w pierwszych tygodniach czasowej niezdolności do pracy ubezpieczeni otrzymują wynagrodzenie za prace/usługi wykonane przed dniem jej powstania, zatem mają środki finansowe na bieżące funkcjonowanie. Prawdziwe problemy z płynnością finansową i regulowaniem zobowiązań zaczynają się w drugim lub trzecim miesiącu jej trwania. Zatem istotnym terminem jest pojęcie okresu odszkodowawczego, określającego liczbę miesięcy niezdolności do pracy, za które ubezpieczyciel będzie wypłacał świadczenie, zwłaszcza jeśli mówimy o długotrwałym leczeniu, np. onkologicznym. Tutaj znowu w zależności od zakładu ubezpieczeń i produktu, jaki on oferuje, okres ten może wynosić od 6 do 12 miesięcy lub jak w przypadku Lloyd’s od 24 do 60 miesięcy niezdolności do pracy.

Co wpływa na odpowiedzialność ubezpieczyciela

Jak w każdym innym ubezpieczeniu, tak i w tym na ogólną ocenę jakości produktu składa się wiele czynników. Jak to też zwykle bywa – diabeł tkwi w szczegółach. Przyjrzyjmy się dwóm istotnym kwestiom:

• Definicja zdarzenia ubezpieczeniowego bądź niezdolności do pracy – ma ona fundamentalne znaczenie dla odpowiedzialności z umowy, dlatego ważna jest analiza zapisów o.w.u. w tym zakresie.

Z jednej strony wyróżnić możemy restrykcyjne podejście, którego przykładem są zapisy mówiące o tym, że zarówno choroba i wypadek, jak i wynikająca z nich niezdolność do pracy musi wystąpić w okresie ubezpieczenia. Oznacza to w praktyce, że w przypadku, kiedy choroba lub wypadek miały miejsce w okresie ubezpieczenia, ale ich następstwa w postaci niezdolności do pracy ujawniły się już po jego zakończeniu, ubezpieczony pozbawiony jest realnej ochrony. Jest to istotne w przypadku zdarzeń zdrowotnych, w których czas inkubacji ich następstw trwa wiele miesięcy, np. choroby onkologiczne lub układu krążenia. Do tego dochodzą czasami zapisy zaostrzające kryteria przyznania odszkodowania, jak np. brak odpowiedzialności, jeżeli na dzień zdarzenia ubezpieczony nie wykonywał działalności zarobkowej.

Odmienne podejście można znaleźć w rozwiązaniach Lloyd’s, gdzie niezdolność do pracy definiowana jest jako niezdolność, która rozpoczęła się w ciągu 12 miesięcy od ujawnienia się choroby lub zaistnienia wypadku, a sama choroba lub wypadek miały miejsce w okresie ubezpieczenia. Dzięki temu ubezpieczony otrzymuje roczny „ogon” ochronny, a świadczenie realizowane jest niezależnie od tego, czy w momencie rozpoczęcia niezdolności klient miał wykupioną polisę, czy też nie. Tak samo brak jest obowiązku działalności zarobkowej na dzień powstania niezdolności do pracy, gdyż stanowiłoby to niepewność ochrony ubezpieczeniowej w przyszłości, a której ubezpieczony nie jest w stanie przewidzieć podczas zawierania umowy.

• Wyłączenie odpowiedzialności pre-existing – stanowiące, obok innych wyłączeń o charakterze zdrowotnym, najważniejsze ograniczenie odpowiedzialności w produktach od utraty dochodu. Oznacza ono brak ochrony dla następstw chorób i wypadków, które miały miejsce lub były poddane diagnozie lub konsultacji lekarskiej przed zawarciem umowy ubezpieczenia. Oczywiście ubezpieczony może zawnioskować o włączenie do ochrony wybranych schorzeń i ich następstw, ale wiąże się to z dodatkową oceną ryzyka oraz prawem ubezpieczyciela do zwyżki składki z tego tytułu lub odmowy objęcia zakresem wnioskowanych czynników chorobowych.

Podsumowanie

Zdaję sobie sprawę, że temat nie został wyczerpany do końca. Pozostają jeszcze kwestie techniczne, jak wiek wstępu, okres ubezpieczenia czy składka. W tym miejscu zaznaczę tylko, że standardem są umowy roczne z możliwością ich kontynuacji, a wysokość składki rośnie wraz z wiekiem klienta. Mam nadzieję jednak, że niniejszy artykuł pozwoli większości pośredników zrozumieć istotę ubezpieczenia, analizować krytycznie i bardziej świadomie zapisy o.w.u., a ostatecznie swobodniej pracować z klientami i ich potrzebami w tym zakresie.

Tomasz Domalewski
dyrektor sprzedaży Leadenhall Polska SA