W umowie ubezpieczenia na życie stronami są: ubezpieczyciel, ubezpieczający i ubezpieczony. Nie ma wątpliwości, że nie są nimi rodzice ani rodzeństwo ubezpieczonego. Pytania o stan zdrowia w ankiecie medycznej odnoszą się do ubezpieczonego, co zrozumiałe, wszak to jego życie i zdrowie jest przedmiotem ochrony ubezpieczeniowej.
Jednakże ubezpieczyciele chcą wiedzieć coraz więcej z uwagi na choroby mające uwarunkowania genetyczne, dlatego pytają o poważne choroby rodziców i rodzeństwa ubezpieczanego. Czy pytają lege artis? Tak. Mają takie uprawnienie, ale nie mają prawnego, automatycznego dostępu do danych medycznych rodziców i rodzeństwa.
Troska ubezpieczyciela o stan zdrowia odnosi się do ubezpieczanego, nie zaś do najbliższych członków jego rodziny. Ponieważ jednak troska rozciąga się na jego pieniądze, które będzie zobligowany wypłacić w przypadku wystąpienia zdarzenia objętego ochroną, chce wiedzieć więcej. Póki co, ubezpieczyciele formalnie nie mają dostępu do danych medycznych członków rodziny. Stoją temu na przeszkodzie przepisy ustawy o ochronie danych osobowych i tajemnica medyczna.
Pytanie w rodzaju: czy u któregokolwiek z twoich naturalnych rodziców lub rodzeństwa zdiagnozowano przed ich pięćdziesiątą rocznicą urodzin zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, przeprowadzono pomostowanie aortalno-wieńcowe, wielotorbielowatość nerek lub nowotwór złośliwy jelit, piersi, okrężnicy, jajnika, prostaty, trzustki lub nerek bądź czerniaka? Jego łagodniejsza forma może wskazywać na wyższy wiek i ograniczać się do: nowotworu, zawału serca, udaru mózgu, cukrzycy, wad wrodzonych lub chorób dziedzicznych.
Zauważmy, że o ile w pierwszej wersji pytanie odnosi się do konkretnych nowotworów złośliwych, o tyle w wersji drugiej sformułowanie „nowotwór” jest tylko pozornie łagodniejsze, bo w praktyce oznacza każdy nowotwór (nowotwór to niekontrolowany rozrost komórek organizmu, prowadzący do powstania masy tkankowej, która może być łagodna lub złośliwa), co de facto poszerza możliwości odmowy wypłaty roszczenia przez ubezpieczyciela. Nie każdy przecież pacjent ma świadomość, że każda usunięta zmiana, np. torbiel czy cysta są z medycznego punktu widzenia nowotworami. Lekarz pacjenta o tym nie poinformował, a gdy ten się ubezpieczał, nie podał informacji „nowotworowej” we wniosku ubezpieczeniowym, bo nie miał takiej świadomości. I bęc.
Ubezpieczany udziela odpowiedzi na pytanie w ankiecie medycznej odnoszące się do rodziców i rodzeństwa teoretycznie dobrowolnie, ale uniknięcie odpowiedzi będzie skutkowało jego niekompletnością, w związku z czym wniosek ubezpieczeniowy nie zostanie poddany ocenie ryzyka ubezpieczeniowego.
Czy zatajenie wiedzy, gdy należałoby zgodnie z prawdą udzielić odpowiedzi na tak, zaś udzielono na nie, będzie skutkowało odmową wypłaty świadczenia w przyszłości? Tu pewności nie ma. Jak mawiają prawnicy – to zależy. Czy w ewentualnym sporze cywilnym sąd o taką dokumentację nie wystąpi, mając na uwadze wpływ oświadczenia na ocenę ryzyka ubezpieczyciela? Jak wspomniałem powyżej, ubezpieczyciele nie mają obecnie możliwości grzebania w dokumentacji medycznej najbliższych ubezpieczonego.
Ubezpieczyciel może żądać dostępu do dokumentacji medycznej ubezpieczanego w celu oceny stopnia ryzyka, wykrycia oszustw lub weryfikacji kosztów leczenia, ten zaś powinien wyrazić zgodę na udostępnienie informacji i przekazać wymaganą dokumentację, aby ubezpieczyciel mógł dokładnie ocenić sytuację i podjąć decyzję odnośnie roszczenia. Nie dotyczy to członków rodziny. Zgoda na udostępnienie dokumentacji medycznej ubezpieczycielowi powinna być udzielona na piśmie. Samo zaakceptowanie ogólnych warunków ubezpieczenia nie wystarczy.
Sławomir Dąblewski
dablewski@gmail.com
