Z danych zgromadzonych przez Polską Izbę Ubezpieczeń (PIU) wynika, że w 2018 roku na polskim rynku ubezpieczeń zidentyfikowano ponad 12,2 tysiąca wyłudzeń odszkodowań. Ich łączna wartość wyniosła ponad 230 mln zł – około 9% więcej niż w roku poprzednim. Tradycyjnie najwięcej fraudów dotyczyło ubezpieczeń majątkowych, przede wszystkim komunikacyjnych. Większość przypadków fraudów udaje się wykryć już na etapie usiłowania popełnienia przestępstwa.

Z raportu zatytułowanego „Analiza danych dotyczących przestępstw ubezpieczeniowych ujawnionych w 2018 roku”, opracowanego przez dr. Piotra Majewskiego z Komisji ds. Przeciwdziałania Przestępczości Ubezpieczeniowej, wynika, że w 2018 r. na rynku ubezpieczeń na życie odnotowano 1115 przypadków wyłudzeń odszkodowań. Ich łączna wartość wyniosła 18,14 mln zł (17,9 mln zł w 2017 r.). Najczęściej popełnianym przestępstwem było wykorzystanie ubezpieczenia leczenia szpitalnego. Towarzystwa odnotowały 565 takich fraudów, czyli 51% ich ogólnej liczby. Z kolei najbardziej wartościowe były zdarzenia dotyczące ryzyka zgonu ubezpieczonego (240 zdarzeń). Opiewały one na łączną kwotę 10,8 mln zł (60% ogólnej wartości). Fraudy związane z leczeniem szpitalnym były warte 1,12 mln zł.

Metody wyłudzeń opierały się na poświadczeniu nieprawdy w dokumencie obrazującym stan zdrowia lub poświadczającym okoliczności zaistnienia urazu, szczególnie jeśli do szkody wcale nie doszło lub jej zakres i okoliczności różniły się od deklarowanego. W raporcie wyjaśniono, że przyczyną jest brak możliwości szybkiej weryfikacji tożsamości klienta i stanu jego zdrowia przez ubezpieczycieli w bazach referencyjnych NFZ i ZUS.

Najpopularniejsze mechanizmy wyłudzeń

W dokumencie zwrócono uwagę na utrzymującą się na wysokim poziomie popularność przestępstw związanych z ubezpieczeniami grupowymi oraz licznymi umowami dodatkowymi. Wśród najczęściej stosowanych schematów wyłudzeń raport wymienia m.in. zatajanie okoliczności urazów ciała powstałych podczas upojenia alkoholowego lub zażywania narkotyków, finansowanie zabiegów dentystycznych, operacyjnego leczenia wad wzroku lub medycyny estetycznej jako skutków NNW lub wykorzystując luki w OWU ubezpieczeń grupowych, fałszowanie faktur lub całej dokumentacji medycznej z prywatnych placówek medycznych za zabiegi, które nigdy nie miały miejsca.

Poszczególne towarzystwa stosują różne metody wykrywania nadużyć. Średni udział ujawnionych przypadków fraudów w ogólnym wolumenie wypłat odszkodowań i świadczeń 10 wybranych ubezpieczycieli wynosi 0,084% (analogicznie jak w 2017 r.).

W dziale I około 33% wartości wypłat dotyczyło produktów inwestycyjnych, których nie dotyczy klasyczne ryzyko fraudu, w efekcie czego zagrożenie przestępczością ubezpieczeniową w sektorze życiowym jest wyższe niż wynikałoby to z danych.

Fraudy niezwiązane z odszkodowaniami

W 2018 r. w ubezpieczeniach na życie odnotowano też 60 fraudów spoza obszaru wypłaty świadczeń. Ich łączna wartość wyniosła 1,63 mln zł. W raporcie przypomniano, że przestępczość ubezpieczeniowa dotyczy także etapu zawierania umowy ubezpieczenia. Dochodzić może wtedy do defraudacji składek czy wyłudzeń prowizji. W 2018 roku w porównaniu z poprzednimi edycjami badania odnotowano tu stosunkowo niewielkie straty: odpowiednio 8 i 24 próby warte 35,69 tys. zł i 384,61 tys. zł. Według opracowania, zanikający problem defraudacji składki i spadek popularności wyłudzeń prowizji to efekty postępującej elektronizacji sprzedaży oraz odejście od obrotu gotówkowego, a także międzyzakładowy przepływ danych na temat dyscyplinarnego rozwiązania umów agencyjnych z powodu  naruszenia prawa, umowy, staranności oraz dobrych obyczajów.

Trudne obszary: dokumenty i cudzoziemcy

Rośnie natomiast problem przestępstw przeciwko dokumentom, gdyż w życiówce ocena ryzyka i likwidacja szkody opiera się często wyłącznie na przedłożonej przez klienta dokumentacji medycznej. Rozwój elektronicznych kanałów komunikacji z klientem i praca na skanach sprzyjają dokonywaniu wyłudzeń. Według raportu, jedynym skutecznym rozwiązaniem tego problemu jest dostęp do referencyjnych baz danych. Widoczne jest też coraz częstsze wykorzystywanie do wyłudzeń obcokrajowców, zwłaszcza w ubezpieczeniach grupowych. To pokłosie wzrostu liczby zagranicznych pracowników i wielości wzorów dokumentów tożsamości funkcjonujących poza obszarem UE, utrudniającej jednoznaczne określenie tożsamości klienta. Zauważalne są też liczne przypadki nadużyć w procesie zarządzania „grupówkami”, np. zakładanie fikcyjnych grup czy dopisywanie do istniejących grup osób nieistniejących lub zmarłych. Są to fraudy o niskiej wartości jednostkowej, lecz ze względu na dużą częstość występowania i łatwość ukrycia w ogromnym wolumenie szkód są one odczuwalne dla zakładów ubezpieczeń.

Duża skuteczność w wykrywaniu fraudów

Około 82% przypadków przestępstw ubezpieczeniowych (915 zdarzeń o łącznej wartości 14,84 mln zł) nie jest zgłaszanych do organów ścigania, gdyż zakłady rozwiązują wiele spraw pozaprocesowo, jak również zgłaszają głównie przypadki przestępstw, nie prób ich popełnienia. Warta podkreślenia jest też skuteczność ubezpieczycieli w obszarze analizy wpływających roszczeń. Ponad 85% wyłudzeń (898 przypadków o wartości 15,68 mln zł) stanowiły bowiem usiłowania wyłudzeń wykryte wskutek działań pracowników zakładów.

Ubezpieczenia majątkowe

Z kolei w ubezpieczeniach majątkowych odnotowano 11 125 przypadków wyłudzeń na łączną kwotę 214,6 mln zł (195,42 mln zł w 2017 r.). Liczba zdarzeń wzrosła o 10% r/r, natomiast wartość fraudów – o 8% r/r. W raporcie podkreślono, że te wzrosty stanowią efekt zarówno zwiększonej skuteczności wykrywania, jak i skali zagrożenia przestępczością ubezpieczeniową.

Podobnie jak w dziale I zakłady non-life stosują różne metody identyfikacji nadużyć. Według danych z raportu, że w 16 wybranych zakładach skuteczność detekcji waha się od 0,3% do 3,8%, przy średniej rynkowej wynoszącej 1,06%. Wiele towarzystw odnotowuje wskaźniki detekcji na poziomie przekraczającym 3%, co zbliża je do poziomu osiąganego przez wiodące w Europie kraje z dużymi doświadczeniami w przeciwdziałaniu przestępczości ubezpieczeniowej. Według opracowania, dalsza poprawa skuteczności działań antyfraudowych i przekroczenie wartości 1% wymaga korzystania z baz danych obejmujących wszystkie rodzaje ubezpieczeń, wspieranego przez zaawansowane systemy IT.

Segment komunikacyjny

Łączna wartość wyłudzeń związanych z ubezpieczeniami komunikacyjnymi to blisko 156 mln zł. To 73% łącznej kwoty wykrytych przestępstw w dziale II i więcej niż łączny udział tych polis w portfelu polskich ubezpieczycieli (ok. 58%).

Rodzaje wyłudzeń

Do najpopularniejszych obszarów fraudów w tym segmencie należą szkody osobowe, obejmujące powiększanie deklarowanego zakresu uszkodzeń ciała, symulowanie stanów psychicznych wynikających z rzekomego szoku pourazowego i fałszywe deklaracje na temat liczby poszkodowanych w wypadku. Prym wiodą tutaj dolegliwości związane z uszkodzeniem szyjnego odcinka kręgosłupa, bólami głowy i depresjami powypadkowymi. Widoczny jest też duży udział grup przestępczych celowo powodujących kolizje głównie z wykorzystaniem pojazdów o drogich częściach zamiennych bez możliwości stosowania zamienników. W tym procederze wykorzystywani są m.in. obcokrajowcy, warsztaty, holowniki i dostawcy części. Częstą praktyką jest też wykorzystywanie do wyłudzeń wraków pojazdów po pożarach lub poważnych wypadkach czy też pojazdów zastępczych z OC sprawcy. Sprawcy wykorzystują wiele prostych metod, polegających między innymi na fikcyjnym przedłużaniu czasu korzystania z pojazdu czy przedkładaniu faktur za wynajem tego samego auta do kilku szkód jednocześnie. Ciekawym zjawiskiem są szkody w leasingach. Tu straty powodowane są zwykle przy pomocy nowych pojazdów, zazwyczaj luksusowych i finansowanych przy pomocy leasingów. Częstym przypadkiem jest wykorzystywanie jako generatora roszczeń pojazdu luksusowego sprowadzonego zza granicy (np. USA) w stanie całkowitego zniszczenia i poddawanego rzekomej odbudowie. Zakupiony pojazd przeważnie w krótkim czasie zgłaszany jest jako kradziony lub jest sprzedawany paserom czy też rozbierany na części. W innym wariancie tej metody sprawcy powodują szkody na pojeździe, ich likwidacja odbywa się przeważnie w zaprzyjaźnionym warsztacie, a odszkodowanie zasila budżet sprawców.

Segment pozakomunikacyjny

Ubezpieczenia pozakomunikacyjne nie były często wykorzystywane do wyłudzeń, ale jeśli już, to były istotne. Analizy autora raportu wykazały, że atrakcyjnym celem przestępców są ubezpieczenia dla biznesu, szczególnie te związane z pożarami. Stąd wysoka średnia wartość szkody ogniowej, wynosząca około 300 tys. zł. Cały segment biznesowych polis od ognia i innych żywiołów odnotował 36 przypadków wyłudzeń o wartości 10,64 mln zł. Kosztowne są także szkody polegające na niszczeniu lub utracie przedmiotów w transporcie oraz te związane z ubezpieczeniami finansowymi, gdzie szkody mają charakter niematerialny, a wartość roszczenia wynika jedynie z zapisów w dokumentach.

Analiza zgromadzonych danych oraz posiedzeń Komisji ds. Przeciwdziałania Przestępczości Ubezpieczeniowej PIU dotyczących pozostałych grup produktowych działu II wykazała też, że sprawcy często wykorzystują ubezpieczenie mieszkań i domów (584 zdarzenia o wartości 7,91 mln zł). Wyłudzenia z tej grupy produktowej mogą osiągać znaczne wartości dzięki deklarowaniu utraty bądź zniszczenia kosztownego sprzętu elektronicznego:RTV, AGD lub urządzeń sterujących piecami grzewczymi czy instalacjami tak zwanych inteligentnych domów. Zauważalne są również szkody generowane w drogich maszynach rolniczych czy budowlanych, polegające nie tylko na podpaleniu czy zaaranżowaniu kradzieży, ale np. na uszkadzaniu podzespołów elektronicznych. Coraz większą dynamiką charakteryzują się szkody z OC niekomunikacyjnego. Z kolei w ubezpieczeniach turystycznych poza utratą mienia popularne staje się refundowanie kosztów rzekomo przeprowadzonych za granicą zabiegów medycznych. Renesans przeżywają szkody z tytułu celowego podpalenia mienia. Zdaniem autorów raportu powyższe tendencje świadczą o dostosowaniu działań sprawców do coraz większej sprawności w zwalczaniu przestępczości w komunikacji i kierowania działań na inne grupy produktowe. Mimo to znikoma część roszczeń, zgłaszanych przez nieuczciwych klientów, kończy się skutecznym wyłudzeniem.

W raporcie pojawiły się też wnioski dotyczące działań, jakie należy podjąć w celu skutecznego przeciwdziałania nadużyciom. Zdaniem autora dokumentu niezbędne jest m.in. wprowadzenie systemowej wymiany danych z administracją państwową, sektorem ochrony zdrowia i systemem ubezpieczeń społecznych, co pomoże w rzetelnej identyfikacji klienta i oceny jego stanu zdrowia przy pomocy, a także utrzymanie kontroli nad procesem sprzedaży ubezpieczeń i oceny ryzyka w kanałach zewnętrznych, tj. bankach czy telekomach, szerokie wykorzystywanie odczytów danych ze sterowników pojazdów, stworzenie rozwiązania wymiany informacji o pojazdach całkowicie zniszczonych oraz zwrócenie większej uwagi na jakość pośrednictwa w kanale brokerskim w celu ograniczenia dużej liczby poważnych szkód w ubezpieczeniach cargo i korporacyjnych.

W raporcie wskazano, że niezwykle istotna jest też zdolność przewidywania zmian w otoczeniu rynkowym. Dlatego branża powinna zwrócić uwagę m.in. na zmiany demograficzne i społeczne kształtujące w pokoleniach Y i Z nowe nawyki konsumpcyjne i modele spędzania wolnego czasu, popularność tzw. gospodarki współdzielenia rewolucjonizującej modele sprzedaży dóbr i usług, w tym finansowych, nieuchronny przyszły wzrost zainteresowania ubezpieczeniami typu UBI, nowe modele transportu zbiorowego w aglomeracjach i stopniowe odchodzenie od posiadania samochodu osobowego na własność oraz wzrastającą rolę mobilnych kanałów sprzedaży i komunikacji z klientem.

AM, news@gu.home.pl

(źródło: PIU)